Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 028:

< ANASAYFA      

 

  

 

 

UYKU APNESİ OLAN HASTALARDA CPAP TEDAVİSİNDEN ÖNCE VE SONRA SÜRÜŞ YETENEĞİ

( YOL GÜVENLİĞİ PLATFORMUNDA DEĞERLENDİRME)

 

Son yıllarda, uyku haline bağlı motorlu araç kazaları ile ilgili endişeler artmıştır. Fransa’da, ulusal yol güvenliği acentası 2003’te meydana gelen her 4 ölümcül karayolu kazasından 1’inin direkt olarak uyku hali ile ilişkili olduğunu tahmin etmiştir.

Direksiyon başında uyku halinin meydana gelmesinde çeşitli riskler faktörleri vardır bunlar; uzun süre uyanık kalma, günün zamanı, alkol ve ilaç tüketimi, çalışma saatleri, uyku süresinde azalma ve obstrüktif uyku apnesi sendromu(OSAS) gibi aşırı gündüz uyku haline neden olan uyku bozuklukları gibi hastalıklardır.

Fransa’da Joseph Fourier Üniversitesinden S Mazza ve arkadaşları, OSAS’ı olan 20 hasta (18 erkek, 2 kadın) ve yaş, eğitim düzeyi ve araç kullandığı yıl açısından eşleştirilmiş, obez olmayan ve horlamayan 20 kontrol (17 erkek, 3 kadın) deneği dahil ettiği bir çalışma yaptı ve deneklerde vijilans (dikkati odaklama ve sürdürebilme işlevi), dikkat ve sürüş performansı ile ilgili değerlendirmeler yaptı. Sonuçlarını Eur Respir J 2006; 28:1020-1028 dergisinde yayınladı

Çalışmada; CPAP tedavisinin, OSAS hastalarının tepki sürelerinin ve sürüş performanslarının normale dönmesini sağladığı gösterilmiştir.

 

 

OSAS, orta yaş grubundaki erkeklerin yaklaşık olarak %4’ünü etkileyen, yaygın olan ve olduğundan daha az tahmin edilen bir uyku bozukluğudur. Bu, uyku sırasında üst hava yollarından meydana gelen tekrarlayan komplet(apne) veya parsiyel(hipopne) kollaps ile karakterize bir sendromdur. Bu olaylar, uyku bozukluğuna ve aşırı gündüz uyku halinden sorumlu olduğu düşünülen noktürnal oksijen desatürasyonuna ve küçük arousallara neden olur.

Subjektif ve objektif kayıtlara dayanan retrospektif çalışmalar, uyku apnesi olan sürücülerde trafik kazası oranının, apnesi olmayanlarla karşılaştırıldığında 2-7 kat arttığını göstermiştir. Bununla birlikte, kanıtların çoğu OSAS’ın sürüş sırasında riski arttırdığını gösterse bile, bu bulgular epidemiyolojik ve metodolojik hususlar ve bireysel yatkınlık baz  alınarak değerlendirile gelmiştir.

Aşırı uyku hali ile kazalar arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalar, subjektif ve objektif testlerin her ikisi için kafa karıştırıcı bulgular ortaya koymuştur. Bu bulgular, uyku halinin sürüş performansı üzerinde çeşitli sonuçlarının olması ile açıklanabilir. Vijilansın bozulması(dikkati odaklama ve sürdürebilme işlevi), illa ki uyku epizotlarının olmasını gerektirmez ama bilgi işleme ve karar verme zamanında artma, kritik olaylara karşı verilen tepki süresinde artma, tehlikeye hazırlıklı olma durumunda azalma ve kontrol cevaplarının etkinliğinde azalma gibi dikkatte meydana gelen daha gizli bozulmaları da içerir. George tarafından yayımlanan Amerika Ulusal Kaza Örnekleme Sistemi(The United States National Accident Sampling System-NASS) verileri, uyku hali olan sürücülerin %61’inin çarpışmalarından önce önleyici bir hareket yapmadığını yayımlayarak, dikkatsizliğin yollarda meydana gelen kazalarda etkisi olduğunu desteklemektedir. Bu veriler, uyku halinin sürüş performansının azalmasına, anlamlı şekilde katkısı olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, otörler, belirgin uyuma epizodları olmaksızın, dikkatsizliğin sürüş performansında azalmaya neden olabileceğini de belirtmişlerdir.

Sürüş simülatörünün kullanıldığı çeşitli çalışmalar, apnesi olan hastaların tepki süresinin ve ilişkili psikomotor performanslarının değiştiğini göstermiştir. Uyku apnesi olan hastaların hepsinin değil ama çoğunun bu işlemler sırasındaki performanslarının, alkolün etkisi altında olan kontrollerin performansından daha kötü olduğu gösterilmiştir. CPAP tedavisinden sonra, simülatörlerdeki performanslarda düzelme olmuş ve motorlu araş kazası sayısının normale döndüğü görülmüştür.

Bununla birlikte, bazı otörler, sürüş simülatörlerindeki performans ile gerçek karayolu kazaları arasında bir ilişki olduğunu göstermiş olsa bile, laboratuarda yapılan ölçümler karmaşık gerçek sürüş performanslarının değerlendirilmesini sağlamamaktadır. Sürüş simülatörleri yararlı araçlardır ama yapılan ölçümler, kontrollü ve basitleştirilmiş ortamlarla sınırlıdır. Bunun dışında, OSAS’ta, sürüş simülatöründeki performansın veya laboratuarda yapılan diğer performans testlerinin bozuk olmasının, gerçek sürüş zorluklarını uygun şekilde gösterdiği hala net değildir.

Bu çalışmanın amacı apnesi olan hastalardan ve kontrol deneklerinden oluşan grupların yol güvenliği platformundaki performansını değerlendirmekti. Bu çalışma, bu platformda elde edilen performansların, uyanıklığı ve dikkati değerlendiren psikometrik araçlarla laboratuarda elde edilen performanslarla karşılaştırılmasını da amaçladı. Ayrıca, tedavinin sürüş performansları üzerindeki etkisini değerlendirmek için, hastalar, 3 ay CPAP tedavisinden sonra da değerlendirildi.

 

YÖNTEM

Çalışılan Popülasyon

OSAS’ı olan 20 hasta(18 erkek, 2 kadın) ve yaş, eğitim düzeyi ve araç kullandığı yıl açısından eşleştirilmiş, obez olmayan ve horlamayan 20 kontrol(17 erkek, 3 kadın) deneği çalışmaya dahil edildi. OSAS hastaları, uykuda solunum bozukluğu klinik şüphesi ile otörlerin enstütisine yönlendirilmişti. Polisomnografilerinin(PSG) yapıldığı Uyku Laboratuarında toplandılar. Kontroller, yöresel gazetelerdeki ve hastanedeki reklamlarla toplanan sağlıklı gönüllülerdi. Tıbbi öyküleri yoktu, uyku bozuklukları ilgili bir semptomları yoktu ve Epworth uykululuk skalasındaki(ESS) skorları normaldi. Çalışmayı kabul ettiler. OSAS hastası olmadıkları, evde uyku sırasındaki solunumun takibinin yapılmasını sağlayan taşınabilir bir cihaz kullanılarak doğrulandı. Nörolojik veya psikiyatrik hastalık öyküsü, kronik akciğer hastalığı, düzeltilmemiş görsel veya işitsel bozukluğu, kronik sedatif alımı veya alkol kullanımı olan denekler çalışmaya dahil edilmedi. Ciddi bilişsel bozukluğu ve depresyonu[Mini-Mental Durum Değerlendirmesi(Mini Mental State Examination)’nde 30 üzerinden <23 skor olması veya Beck Depresyon Ölçeği II skorunun >19 olması] olan denekler de çalışmaya dahil edilmedi. Katılanların hepsinin ≥ 15 yıldır ehliyeti vardı ve düzenli olarak araç sürmekteydiler.

10 OSAS hastası, 3 ay CPAP tedavisinden sonra, aynı değerlendirmenin yapılmasını kabul etti. Öğrenme etkisini(learning effect) kontrol etmek için, eşleştirilen 10 kontrol deneği de 3 ay sonra değerlendirildi. CPAP kompliyansı, maske-basınç monitörizasyonu ile ölçüldü ve terapötik basınç düzeylerinde geçirilen zaman olarak ifade edildi.

Çalışma, enstütinin etik komitesi tarafından onaylandı. Kontrol denekleri de dahil olmak üzere, çalışmada yer alan katılımcıların hiç biri çalışmada yer aldıkları için maddi tazminat almadılar.

 

Polisomnografi

Burada yararlanılan PSG tekniklerinin detayları başka bir yerde yayınlanmıştı. Çalışmalar, standart teknikler ve kriterler kullanılarak skorlandı. Solunum olaylarını sonlandıran küçük arousal’lar(micro-arousal), solunuma bağlı küçük arousal’lar olarak adlandırıldı.

Normal deneklerde kullanılan taşınabilir cihazlarda(HypnoPTT; Tyco Healthcare, Villers-les-Nancy, France) çeşitli sensörler vardı: örneğin, nazal kanül, oksimetre, pulse transit time. Bunlar meydana gelen solunum olaylarının sayısının, olayların obstrüktif mi yoksa santral mi olduklarının ve pulse transit zamanı ile tespit edilen otonom arousal’ları kullanarak uykuda bölünme meydana gelip gelmediğinin, belirlenmesini sağlamaktaydı.

 

Yol Güvenliği platformunda sürüş, vijilans ve dikkat değerlendirmesi

Vijilans, dikkat ve sürüş performansı ile ilgili değerlendirmeler, PSG kaydından sonraki haftada, saat 9:00’da başlanarak, 2 sabah uygulandı. Uyku kalitesinin, testlerden önceki gecelerdekine subjektif olarak benzer olması olasıdır. Bu iki değerlendirme, bir yandan gerçek araç kullanımı sırasındaki dikkat kapasitesinin ölçülmesi sağlarken, bir yandan da laboratuardaki dikkat kapasitelerinin ölçülmesini sağladı. Bu değerlendirmelerin sırası rastgele seçildi.

 

Sürüş Performansları

Sürüş performansları, genellikle sürüş yeteneğini kendi değerlendiren, Minotaure adındaki bir yol güvenliği platformunda değerlendirildi. Bu platform, 150 metre uzunluğunda, 3 metre genişliğinde, çift yönlü bölünmüş bir yoldan oluşmaktaydı. Platform, dijital kameralar ve manyetik detektörlerle donatılmıştı ve acil bir fren sırasında, çeşitli parametrelerin kaydedilmesini sağlamaktaydı. Merkezi bir otomatik makine(automaton) bu parametreleri kaydetmekte ve derlemekteydi. Araç, yolda gereken hıza eriştiğinde, makine 1,5 metre yüksekliğinde ve 2 metre genişliğinde bir su engeli meydana gelecek şekilde su fışkırtmaktaydı(şekil 1). Fışkırmanın aracın önünden 40 metre uzakta meydana gelmesini sağlamak için, deneğin meydana geliş zamanını ve yerini tahmin etmesine imkan vermeyecek şekilde aracın hızına ve yoldaki pozisyonuna göre hesaplandı. Deneklere, engel gözükür gözükmez, çarpışmayı önlemek için mümkün olduğunca çabuk bir şekilde araçlarını durdurmaları talimatı verildi.

Yolu kaplayan manyetik dedektörler, makineye aracın pozisyonu hakkında bilgi iletmekte ve hızının azaltılmasını sağlamaktaydı. Dijital kameralar, aracın fren ışıklarının görülmesini yakalamakta ve su engelinin görülmesi ile aracın ışıklarının yanması arasındaki zaman olarak tanımlanan tepki süresinin hesaplanmasını sağlamaktaydı. Durma mesafesi, su engelinin meydana gelme zamanı ile aracın tamamen durması arasında gidilen mesafedir.

Sürüş işlemi, üç gerçek sürüş durumunda su engelinden kaçmadan oluşmaktadır: 1) basit durum 2) dikkat dağıtma durumu ve 3) hazır olma(bekleme, öngörme, anticipation) durumu.

Denekler, bu testlerin her birinde, araçta ve yolda yalnızdı. Bir yol güvenliği uzmanı olan sınayıcı(testi yapan kişi), test sırasında, telsiz aracılığıyla sürücülerle iletişim kurabiliyordu. Sınayıcı deneğin durumundan(OSAS veya kontrol) habersizdi. Her durumda, denek 40 km/saat hıza erişmek ve bu hızda gitmek zorundaydı. Bu, sınayıcı tarafından, testler sırasında doğrulandı.

Basit durumda, frenden önce özel bir manevra gerekmiyordu.

Dikkat dağıtma durumu, sürücünün dikkatinin tamamen sürüş üzerine odaklanmadığı bir durum oluşturmak için düzenlendi. Bu durumda, su engeli gözüktüğünde, bir hareket yapılması gerekti. Sınayıcı tarafından, tam suyun fışkırmaya programlandığı zamanda, telsiz aracılığıyla sözel olarak komut verildi. Bu komut, üç seçenek arasından rastgele seçildi: silecekleri çalıştır, sinyal ışıklarını çalıştır veya tehlike uyarı ışıklarını yak. Bu hareket, araç durmadan önce yapılmak zorundaydı.

Son durum, 40 km/saat hıza erişir erişmez, sudan engelin görülmesini beklemek için, deneklerin ayaklarını fren pedalının üzerinde tutarak beklemelerinden oluşuyordu. Bu durum, beklentinin frene basma üzerindeki etkisini değerlendirmek ve tepki zamanından motor çalışma zamanının çıkarılması için dizayn edildi. Bu durum, toplam tepki süresine dahil olan dikkat sürecinin daha doğru bir şekilde tahmin edilmesi için dizayn edildi.

Çalışılan parametreler şunlardı:  0.1s’te en yakın tepki süresi, durma mesafesi, çarpma sayısı, dikkat dağıtma durumunda doğru bir şekilde yapılan hareketlerin sayısı ve araç hızı.

Deneklerin hepsi aynı aracı kullandı. Araçlar, yeni lastikler, destekli direksiyon ve ABS sistemi ile donatılmıştı. Ayrıca, vites kolu manueldi. Durumların her biri ile ilgili çalışma, aynı komutların olduğu tam bir dönüş turundan oluşuyordu. Çalışmalardan önce, iki gidiş dönüş turundan oluşan alışma turu yapıldı. Toplam araç kullanma süresi, 30 dakikayı aşmadı. Sunulan sonuçlar, her durum için gidiş dönüş turlarından elde edilen verilerin ortalamasıdır.

 

Laboratuarda vijilans ve dikkat değerlendirmesi

Tüm deneklere, saat 9’da, sırası rastgele seçilen üç farklı vijilans testi uygulandı: uyku getirici bir durum sırasında uyanıklığı sürdürme yeteneğini değerlendiren Oxford uyku direnç(OSleR) testi(Stowood Scientific Instruments, Oxford, UK); sürekli ve selektif dikkati değerlendiren Sürekli Performans Testi(CPT; Multi-Health Systems, Toronto, Canada) ve bölünmüş dikkat kapasitesini ölçen Sürüş Simülatörü Testi(Stowood Scientific Instruments). Deneklere, sessiz ve karanlık bir odada yapılan bu testlerin her birinin nasıl yapılacağı söylendi.

 

Uyku getirici bir durum sırasında uyanıklılığın sürdürülmesi: OSleR testi

OSleR testi, uyku getirici bir durum sırasında uyanıklılığın sürdürülmesini ölçen, uykuya 40-dakika direnç gösterilmesine karşılık gelen bir testtir. Test prosedürü, daha önceki bir yayında detaylı bir şekilde anlatılmıştır. OSleR testinden, test sırasındaki atlama sayısı(number of omissions)(stimulusa cevapsızlık) ve uyku gecikmesi(testin süresi) ile ilgili veriler toplandı.

 

Sürekli ve selektif dikkat: CPT

CPT, 20 dakika boyunca rastgele aralıklarla ve sık olmayacak şekilde meydana gelen belirlenmiş stimulus değişikliklerine yanıt verme ve bu değişiklikleri tespit etme yeteneğini değerlendirmektedir.

Denekler bir bilgisayar ekranında sürekli olarak gösterilen harfleri takip ederler. Deneğe, yanıt vermemek zorunda oldukları X harfi gözüktüğü zaman hariç(hedef olmayanlar), bir harf gördüklerinde boşluk tuşuna basarak tepki vermeleri söylenir. Hedeflere verilmeyen yanıtlar “atlananlar(omissions)” ve hedef olmayanlara verilen uygunsuz yanıt “gereksiz basılanlar(comissions)” olarak kaydedilir.

Bu testten, bireylerin hedef olanlar ile hedef olmayanlar arasındaki ayırımı ne kadar iyi yaptığının bir ölçümü olan dikkatlilik(D’), ortalama tepki süresi(cevap gecikmesi) ve “atlama” ve “gereksiz basma” sayısı ile ilgili veriler elde edildi.

 

Bölünmüş dikkat: sürüş simülatörü

Bu bölünmüş dikkat testi, deneklerin eşzamanlı olarak görsel hedef tespiti yaparken, rüzgarlı bir yolda hareket eden bir aracı idare etmelerini gerektirmektedir. Bilgisayarda, siyah üzerinde beyazla, rastgele rüzgar esen bir yolun hareket eden kenarları çizilmiştir. Ekranın alt tarafına aracın ön kısmının şekli çizilmiştir. Denek, 20 dakika boyunca mümkün olduğu kadar aracın merkezini, yolun ortasında tutmaya çalışır(bilgisayar direksiyonu kullanarak). Ekranın her bir köşesinde tek basamaklı sayılar(1-9) rastgele olarak ortaya çıkmakta ve 10 saniyede bir değişmektedir. Testin bölünmüş dikkat kısmı, deneğin, bir yandan aracı sürerken, ekranın 4 köşesini taramak, hedef sayı( sayı 2) her çıktığında onu belirlemek ve direksiyonun her iki tarafından bulunan bir butona basarak tepki göstermek zorunda olmasıdır. Eğer denek, hedef sayının görüldüğü 10 saniye içinde yanıt vermezse, numara değişmekte ve atlama(omission) olayı meydana gelmektedir. 20 dakika sonra veya 15 saniyeden uzun süre araç yoldan ayrılırsa test bitmektedir. Testten önce, bir deneme yapılmıştır.

Test sırasında şu veriler toplanmıştır: testin süresi, ortalama tepki süresi(hedef sayıların algılanması) ve aracın sürüldüğü saat başına düşen “yoldan çıkma” olaylarının(motor kapağının merkezi yolun kenarlarının geçtiğinde) sayısı.

 

İstatistiksel Analiz

Veriler ortamala±SS olarak ifade edildi. Dağılımın normal olup olmadığı Çarpıklık ve Eğrilik testi kullanılarak kontrol edildi. Kontrol grubu ile hasta grubundan elde edilen kantitatif verilerin karşılaştırılması için, eşleştirilmemiş t-testi veya Mann-Whitney testi kullanıldı. Kalitatif değişkenler için, Ki-kare testi kullanıldı. Değişkenlerin dağılımına bağlı olarak, eşleştirilmiş t testi veya bunların non-parametrik eşdeğerleri olan Wilcoxon testleri kullanıldı. Korelasyon analizleri, Sperman testleri kullanılarak yapıldı. Çoklu karşılaştırmalarda, üç bağımsız dikkat testinde(OSleR testi, CPT testi ve sürüş simülatörü) ve üç sürüş durumunda(basit, dikkati dağıtma ve bekleme durumu) çoklu kontrast düzeltmesi(Bonferroni) yapıldı

 

BULGULAR

Tablo 1, OSAS ve kontrol gruplarındaki deneklerin özelliklerini ve uyku çalışması bulgularını göstermektedir.

 

Variable
 
Patients
 
Controls
 
p-values
 
Subjects n 20 20  
Age yr 54.1±5.9 52.2±8.3 NS
BMI kg·m-2 28.9±4.9 24.3±2.7 <0.01
RDI 44.4±13 4.5±3.9 <0.001
Mean nocturnal O2 sat % 93.9±1.0 96.0±0.8 <0.001
Time spent with O2 sat <90% min 2.9±4.5 0 <0.001
Epworth Sleepiness Scale 11.4±3.4 8.4±2.7 0.02

Tedavi önce ölçümler: ilk değerlendirme

Laboratuarda vijilans ve dikkat değerlendirmesi

Tablo 2 kontrol ve hasta gruplarında yapılan vijilans testlerinin sonuçlarını göstermektedir.

OSleR testinde yapılan başlangıç dikkat değerlendirmesi, kontrol ve hasta gruplarının uyanıklılığı sürdürmelerindeki ortalama uyku gecikmesinin benzer olduğu gösterdi. Yalnızca hata sayısında anlamlı bir fark olduğu gösterilebildi.

Selektif ve sürekli dikkat testlerinde(CPT testi), gruplar arası anlamlı bir fark gözlemlenmedi.

Sürüş simülatörü testi, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, apnesi olan hastalarda performansın anlamlı şekilde bozulduğunu gösterdi. OSAS hastalarının hedef sayılara yanıt verme süresi daha uzundu ve kontrollere göre, daha fazla “yoldan çıkma” olayı vardı. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, OSAS grubunda test süresi de daha kısaydı. Çünkü, >15 saniye süren “yoldan çıkma” olayları daha erken meydana geldi.

   

Yol güvenliği platformunda sürüş performansı

Her sürüş durumu için bulgular gösterilmiştir. Her durumun etkisini doğrulamak için, bu başlangıç değerlendirmesi sırasındaki bekleme ve dikkat dağıtma durumlarından elde edilen tepki süresi, basit değerlendirme sırasındaki tepki süresi ile karşılaştırılmıştır

Yol platformunda yapılan ilk değerlendirmede elde edilen performanslar, Tablo 3’te gösterilmiştir. Tüm sürüş durumlarında, bu platformdaki hız, 2 grup arasında veya farklı durumlar arasında fark göstermedi(hasta ve kontrol grubu için ortalama hız sırasıyla: 39.9±2.6’ya karşın 40.1±2.2 km/saat).

Üç sürüş durumunun her birinden elde edilen veriler kontrol grubundekilerle karşılaştırıldığında, hastaların tepki süresinin anlamlı şekilde daha uzun olduğu görüldü. Ortalamada, apnesi olan hastaların tepki süreleri, kontrol deneklerindekinden 0.5 saniye daha uzundu.(sırasıyla, 1.6±0.2’ e karşın 1.1±0.3, p<0.001)

Basit sürüş durumları sırasında, apnesi olan hastaların tepki süresinde meydana gelen uzamaya, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında aracın durma mesafesinin daha uzun olması eşlik etti. Su engeli ile çarpışma sayısı hastalarda daha fazla idi ama istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Dikkat dağıtma durumu, her iki grupta da tepki süresinin uzamasına neden oldu.(hastalarda1.77±0.34’e karşın 1.51±0.35 saniye, p=0.049; kontrollerde 1.24±0.48’e karşın 0.91±0.21 saniye, p=0.005).

Bununla birlikte, apnesi olan hastaların tepki süresi, kontrol deneklerindekinden hala anlamlı şekilde farklı idi. Fren mesafesi, doğru yapılan hareketlerin sayısı ve çarpışmaların sayısı açısından iki grup arasında fark yoktu.

Dikkat dağıtma durumunda, basit sürüş durumu ile karşılaştırıldığında,  kontrol deneklerinin durma mesafesinin arttığı görüldü(38.8±4.5’e karşın 29.7±6.5 m, p=0.0002), ama apnesi olan hastalarda artış yoktu.

Frende bekleme durumu, basit durumla karşılaştırıldığında her iki grubun tepsi süresinin düzelmesini sağlamadı. Bununla birlikte, bu durumda,  hastaların sürüş performansı, kontrollerle karşılaştırıldığında, hala anlamlı şekilde azdı.

Gerçek sürüş durumundaki ortalama tepki süresi ile bölünmüş dikkat testindeki(sürüş simülatörü) tepki süresi arasında ilişki olduğu bulundu(r=0.46, p=0.003; şekil 3). Bununla birlikte, ilişki bireylerin gerçek sürüş tepki zamanlarının öngörülmesini sağlamadı. Laboratuarda yapılan dikkat ölçümleri ile gerçek sürüş durumu performansı arasında başka ilişki bulunamadı. Dikkat testlerinin herhangi birindeki veya gerçek sürüş durumları sırasındaki performans ile ESS skoru veya ölçülen herhangi bir uyku değişkeni arasında korelasyon yoktu.

 

CPAP tedavisinden sonra yapılan ölçümler: ikinci değerlendirme

Tablo 2 ve 3, apnesi olan 10 hastanın ve 10 kontrolün, laboratuarda ve platformda yapılan ikinci değerlendirmelerinden elde edilen performansı göstermektedir. Bu 10 kontrolün ve 10 OSAS hastasının başlangıç performansı, tüm gruptakinden(n=20) ve değerlendirmeyi tekrarlamayan 10 denekten farklı değildi. Bu, laboratuar testleri, platformdaki sürüş performansı ve ölçülen PSG değişkenleri için de geçerli idi.

 

Laboratuarda vijilans ve dikkat değerlendirmesi

Deneklerin alt grubundan elde edilen OSleR ve CPT testlerinin performansları, aynı deneklerden daha önce elde edilenlerden veya tüm gruplardan(n=20) elde edilenden farklı değildi.  Denekler ve kontroller, OSleR testindeki hata sayısı ve uyku gecikmesi açısından da fark göstermedi. Hasta ve kontrol grubu arasında, CPT’de elde edilen tepki süresi, hata sayısı ve dikkat belirteçleri açısından da fark yoktu(Tablo 2). Başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, hastaların tedavi sonrasındaki sürüş simülatörü performansları, anlamlı şekilde farklı idi. İkinci değerlendirmede,  test süresi daha uzundu(698.7±420.8’ e karşın 1080.6±337.8 saniye, p=0.02), tepki süresi daha kısa idi ama anlamlı değildi(4.1±2.5’e karşın 2.7±0.8 saniye) ve “yoldan çıkma” olaylarının sayısı daha azdı(72.7±85.2 ‘e karşın 27.6±52.5/saat, p=0.01). Kontrol deneklerinin performansı ilk değerlendirmedekinden farklı değildi. Tedavi sonrasında, apnesi olan hastaların tepki sürelerinin hala geç olması hariç, bu testteki hasta skorları kontrol deneklerindekinden farklı değildi.

 

Yol güvenli platformunda sürüş performansı

Kontrol grubunun performansı, aynı deneklerin ilk değerlendirmelerinde elde edilen performanstan farklı değildi. Başlangıç ile karşılaştırıldığında bu ikinci değerlendirme sırasında, basit sürüş durumundaki tepki süresi anlamlı şekilde daha uzundu.(1.06±0.16’e karşın 0.96±0.16 saniye, p=0.004). Bu sonuçlardan, öğrenme etkisi görülemedi(?).

CPAP tedavisinden sonra, durumların her biri için ortalama tepki süresi, başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, apnesi olan hastalarda anlamlı şekilde daha azdı(ortalama tepki süresi: 1.08±0.22 ‘ e karşın 1.56±0.13 saniye, p<0.0001; şekil 3).

Ayrıca, başlangıç ile karşılaştırıldığında, hastaların hem dikkat dağıtma hem de bekleme sürüşü durumundaki durma mesafesinde anlamlı bir azalma vardı.(sırasıyla, tedavi öncesi 31.6±3.2’ye karşın tedavi öncesi 36.9±4.9 metre; ve tedavi öncesi 33.7±6.8’e karşın tedavi sonrası 43.7±9.3 metre,p=0.03)

Basit sürüş sırasındaki azalma istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşamadı(28.4±7.3 metre’ye karşın 32.0±4.1 metre)

Hastaların tedavi sonrasındaki performansı ile kontrollerin ikinci değerlendirmesi karşılaştırıldığında, tepki süresi, durma mesafesi, çarpışma sayısı ve sürüş durumlarının herhangi birindeki hareketlerin sayısı açısından anlamlı bir fark yoktu.

Grupların herhangi birinde, basit sürüş durumu, dikkat dağıtma durumu ve bekleme durumu karşılaştırıldığında, tepki süreleri, durma mesafeleri ve çarpışma sayıları açısından anlamlı bir fark görülmedi.

 

TARTIŞMA

Bu, bir yol güvenliği platformunun olduğu daha doğal sürüş ortamı kullanılarak, OSAS’ın sürüş performansı üzerindeki sonuçlarını ve tedavinin sürüş performansına etkisini değerlendiren ilk çalışmadır.

Tedavi öncesinde, apnesi olan hastaların tepki sürelerinde, özellikle acil fren kullanılması gereken sürüş durumunda, önemli bir azalma vardı.

OSAS hastalarının ortalama tepki süreleri, kontrol grubundakilerden anlamlı şekilde daha azdı. Bu, hastaların durumu analiz etmesi ve frene basmaya başlaması için, kontrol gruplarındakinden 0.5 saniye daha uzun bir zamana ihtiyaçları olduğu anlamına gelmektedir. Aracın hızının tepki süresinin değiştirme ihtimalinin olmadığını varsayarsak, bu, Fransa’daki ana yollarda izin verilen 130 km/saat’lik maksimum hızda giden bir hastaların, gerektiğinde acil olarak frene basmaya başlamasından önce, kontrollerden 18m daha fazla yol kat edeceğini göstermektedir. Bu gecikme süresi, Amerika NASS’ta, trafik kazalarına karışan uykulu deneklerin büyük bir kısmının çarpışmadan önce neden herhangi bir önleyici hareket yapmaya çalışmadığını açıklayabilir.

Bizim bulgularımız, tüm risklerin kontrol edildiği bir yol güvenliği platformunda gözlemlendi. Denekler uyması gereken davranışlar konusunda uyarıldı ve dikkatleri direkt olarak engele yönlendirildi. Test süresinin kısa olması(30 dakika), diğer faktörlerin sürüş performansı üzerindeki muhtemel etkilerini kısıtlamaktadır. Sonuç olarak, bu test, uzun süreli ve dikkat dağıtıcı durumlara daha duyarlı olan dikkat eksikliği olan bireyler için, avantajlı bir sürüş durumu oluşturmaktadır. Bununla birlikte, bu lehte duruma rağmen,, OSAS hastalarının sürüş yeteneği azalmıştı. Gerçek hayatta sıklıkla, duruma zorluk katabilecek ve günden güne değişebilecek başka faktörler vardır: gece veya uykudan yoksun bir şekilde araç kullanma, alkol veya sedatif alımı, uygun olmayan hız ve sürme hataları. Bu ek faktörler, zaten dikkat bozukluğu olan hastaların sürüş performansının daha fazla azalmasına neden olabilir.

Laboratuar testleri ile gerçek sürüş yeteneğini karşılaştırmak için, çalışmada tam bir dikkat değerlendirilmesi yapıldı. Hastalar uyku kliniğine refere edilen hastalar arasından rastgele seçilmiş olmasına rağmen, uyanıklılığı sürdürmede herhangi bir objektif bozukluk göstermediler. OSleR testi sırasında, uyku gecikmelerinin normal olması ile bu durum gösterilmiştir. Bunu yanı sıra, bu testte, hastaların hata sayısının, kontrollerin hata sayısından daha fazla olması, uyku hali olmaksızın dikkatte anlamlı bir azalma olduğunu gösterdi.  Bölünmüş dikkat testi(sürüş simülatörü) sırasında da dikkat eksikliği olduğu görüldü. Bu bulgular, buradaki otörlerin, objektif uyku hali olmadan dikkat eksikliği olan başka bir hasta grubunda gösterdiğini doğrulamakta ve ek bilgi katmaktadır. Bölünmüş dikkat testi(veya sürüş simülatörü) apnesi olan hastaların dikkat yeteneklerinin değerlendirilmesinde yararlı bir araç gibi gözükmüştür. Bununla birlikte, sürüş simülatöründe ölçülen tepki süreleri ile platform üzerindeki sürüşte ölçülen tepki süreleri arasında bir korelasyon olmasına rağmen, sürüş simülatörü, kişisel bazdaki sürüş bozukluğunu doğru bir şekilde tahmin edilmesine izin vermemektedir. Bu çalışmada kullanılan diğer dikkat testlerinin hiçbiri (örneğin, PSG ölçümleri veya ESS skoru) ile yol güvenliği platformundaki performans arasında bir ilişki yoktu. Orth ve arkadaşları da,nöropsikolojik değerlendirme ile sürüş yeteneği arasında herhangi bir ilişki bulamamıştır. Şu anki otörler, Orth ve arkadaşları ile, sürüşün, basit bir nöropsikolojik testle tamamen tahmin edilemeyecek kadar karmaşık bir süreç olduğu hipotezini paylaşmaktadır. Bununla birlikte, sürüş simülatörü anlamlı klinik bulgular ortaya koymaktadır ve tedavinin, gerçek-yaşamda sürüş değerlendirmesinden daha kolay erişilir bir şekilde değerlendirilmesini sağlamaktadır.

Bu çalışmanın sonuçları CPAP tedavisinden sonra performansın ciddi bir şekilde düzeldiğini de göstermektedir. Subjektif uyku hali göstermeyen hastaları tedavi etme sorgulana gelmiştir. Literatürde, OSAS hastalarının CPAP ile tedavi edilmesinin, bilişsel açıdan yararı olduğunu, bunun yanı sıra yaşam kalitesinin düzelmesini sağladığı ve trafik kazalarının azalmasını sağladığını da, gösteren güçlü kanıtlar vardır. Bununla birlikte, bu verilerin çoğu, belirgin uyku hali veya vijilans kaybı olan hastalarda yapılan klinik çalışmalardan elde edilmiştir. Bu çalışmada elde edilen sonuçlar, tedavi, sürüş sırasındaki dikkat düzeylerini düzelttiği ve bu sayede sürüş performanslarını düzelttiği için, objektif uyku hali olmayan apne hastalarını tedavi etmenin yararlı olduğunu göstermiştir.

Deney sırasında, yol güvenliği platformunda farklı sürüş durumları kullanıldı. Dikkat dağıtan sürüş durumu, belirli bir hareketin sürüş performansını nasıl etkilediğini göstermeye yaradı. Bu durum sırasında, hem hastaların hem de kontrollerin durma mesafesi ve tepki sürelerinde anlamlı bir artış vardı. Bununla birlikte, apne hastalarının tepki sürelerinde meydana gelen artış, kontrol grubundakinden daha az idi. Bu, basit sürüş durumu sırasında dikkat sistemlerinin doyması nedeniyle, apne hastalarında tavan etkisi(ceiling effect) meydana gelmesi ile açıklanabilir. Sürüş simülatörü ile platform arasında gözlemlenen korelasyon bu hipotezi desteklemektedir. Apne hastalarında, gerçek sürüş koşullarında gereken dikkat, bu çift-olaylı durumda gerekene benzer olabilir. Aslında hastalar, direksiyon başında, sürüş simülatöründekine benzer olabilecek zorluklar yaşadılar ve bunların her ikisinde de, dikkatlerini eş zamanlı olarak bilginin çeşitli parçaları arasında dağıtmalarını gerekiyordu.

Basit durum ile karşılaştırıldığında, bekleme durumundaki tepki süreleri beklenen düzeyde azalmadı. Bu durum sırasında, hastalara frene basmayı beklemeleri için, su engeli gözükmeden önce ayaklarını fren pedalının üzerinde tutmaları söylendi. Bu alışılmamış sürüşten kaynaklanan rahatsızlık, basit durum ile karşılaştırıldığında bu durumda tepki sürelerinin neden kısalmadığını kısmen açıklayabilir. Bekleme durumunda, denekler, frene basmak için ayaklarını engel gözükmeden önce yerleştirdiği için, reaksiyon zamanının motor kısmının muhtemelen azalacağı beklendi. Bununla birlikte, bu durum, beklenenden daha karmaşıktı ve kontrollerin performansları, OSAS hastalarının performanslarına erişti.

Genelde, bu bulgular apne hastalarının sürüş yeteneklerinde anlamlı bir bozulma olduğunu göstermektedir. Literatürde daha önce var olan verilerle karşılaştırıldığında, bu çalışma iki önemli ek bilgi sumaktadır. İlki, bu bozulmanın yol-güvenliği senaryosu kullanılarak gösterilmiş olmasıdır. Sürüş süresi sınırlıydı, yani uzun mesafeli sürüşün dikkat üzerindeki etkileri gibi önemli faktörlerin hesaba katılmasına izin vermiyordu. Bununla birlikte, anlamlı bir bozulma olduğunu göstermeye yeterliydi. Bu, güçlü bir şekilde, kontrolün daha az olduğu durumlarda, sürüş yeteneğinin daha kötü bile olabileceğini göstermektedir.

İkincisi, CPAP tedavisinin, OSAS hastalarının tepki sürelerinin ve sürüş performanslarının normale dönmesini sağladığı gösterilmiştir. Bu bulgunun yeniliği, yalnızca CPAP’ın gerçek-yaşam sürüşü üzerindeki etkilerinin direkt değerlendirmesine dayanmaması, aynı zamanda objektif uyku hali olmayan hastalarda da bu yararın kanıtlandığını göstermesidir. CPAP, dikkat eksikliğini düzelterek, bu hastaların sürüş performanslarını da  normal hale getirmiştir. Bu, anlamlı objektif uyku hali olmayanlarda OSAS hastalarında bile tedaviyi seçerken göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak, laboratuar da yapılan değerlendirme sırasında, OSAS hastaları, uyanıklılığı sürdürmede zorluklar yaşamasa bile, OSAS hastalarının sürüş kabiliyetlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. Bu, muhtemelen, dikkat eksikliğinin tepki sürelerini ve fren mesafelerini attırmasından kaynaklanmaktadır. Günlük yaşamdaki sürüş yeteneği, bu çalışma sırasında değerlendirilmeyen uyku getirici durumların vijilans üzerindeki etkisi sebebiyle muhtemelen daha kötüdür. CPAP tedavisi, bu hastaların sürüş yeteneklerinin normale dönmesinde etkin olmuştur ve belirgin uyku hali olmadığında bile göz önünde tutulmalıdır. Halk sağlığı poliçesi, trafik kazalarının azaltılması için OSAS’ın sürüş kabiliyeti üzerindeki etkisini de göz önüne almalıdır. Şu anda, klinik semptomların yanı sıra, sürüş yeteneğinde meydana gelen azalmayı ve dikkat eksikliklerini tespit etmek için kullanılabilecek basit stratejiler vardır. Bu stratejilerden bazılarının geçerliliğinin doğrulanmasını için daha fazla çalışma gerekmektedir.

 

Kaynak: Eur Respir J 2006; 28:1020-1028

Orijinal Makale: Driving ability in sleep apnoea patients before and after CPAP treatment: evaluation on a road safety platform

Çeviri: Dr. Esma CEYLAN

Moderatör: Prof. Dr. Mehmet Karadağ

 

 

 

  

   

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ