Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 025:

< ANASAYFA      

 

  

Obezitenin Uyku ve Kronik Solunum Hastalıklar Üzerine Etkileri

 

 

Endüstrileşmenin neden olduğu sedanter yaşam şekli ve hava kirliliği, obezite ve kronik obstruktif pulmoner hastalık, astım,obstruktif sleep apne sendromu, obezite-hipoventilasyon sendromu gibi kronik respiratuar hastalıkların önlenmesinde mücadele edilmesi gereken majör durumlardır. Obezite bu respiratuar hastalıklar için önemli bir risk faktörü oluşturmakta ve birçok hastada kilo kaybı semptomlarda önemli derecede azalmaya neden olmaktadır. Ayrıca obezitenin bu hastalıkların ortaya çıkışı ve ilerlemesinde etkisi olabilir. Bu makalede obezitenin kronik repiratuar hastalıklar üzerine olan etkilerini ve astım,KOAH,OSAS veya obezite-hipoventilasyon sendromu ile obezitenin birlikte olduğu durumlardaki klinik yaklaşımlar incelenmiştir.

 

Dünya üzerinde bir milyondan fazla aşırı kilolu veya BMI: 25 kg/m² veya daha üzerinde olan obez insan yaşamaktadır. Obezite morbiditenin major nedenlerindendir; örneğin Amerika’da 2000 yılında olan ölümlerin yaklaşık 400000 inden ve sağlık harcamalarının %7 sinden obezite sorumludur. Özellikle abdominal obezite, kardiyovasküler hastalıklar, tip II DM,Romatoid artrit ve kanser için önemli bir risk faktörüdür. Aynı zamanda obezite ve kronik respiratuar hastalıklar arasındaki ilişki de gün geçtikçe artmaktadır.

 

KOAH, astım veya OSAS gibi kronik respiratuar hastalığı olan hastaların sayısı gittikçe artmaktadır. Bu yüzden hekimler obezite ve kronik respiratuar hastalığı olan kişilerle rutin olarak karşılaşmaktadır. Bazı durumlarda obezite OSAS veya obezite-hipoventilasyon sendromu gibi respiratuar hastalıklarla nedensel olarak bağlantılı olabilmektedir. Her ne kadar bu birlikteliğin nasıl olduğu tam olarak açıklanamasa da obezite, KOAH ve astımla da yakın ilişkili bulunmuştur.

Obezitenin Tanımı:

Vücut ağırlığının sınıflandırılmasında kullanılan BMI (kilonun boya indeksi kg/m² cinsinden) düşük  veya aşırı kilolu insanlardaki sağlık sorunları açısından oluşan risklerin genel olarak tanımlanmış en yararlı belirleyicisidir.(Tablo 1) Ama BMI nın vücuttaki kilonun dağılımı hakkında bilgi sağlamadığıda bilinmektedir. Obezitenin respiratuar fonksiyonlara olan etkileride dahil olmak üzere sağlık sorunları ile olan ilişkileri sadece obezitenin derecesi ile değil aynı zamanda abdominal kilonun varlığıylada bağlantılıdır. Bel çevresi kalınlığı visseral adipoz doku ile yüksek oranda ilişkilidir. Böylece BMI ile bel çevresi kalınlığı kombine edilerek obezite ile ilişkili kardiyovasküler risklerin düzeyleri daha anlamlı daha kıymetli hale getirilmektedir.

 

Tablo 1

18 yaş ve üzerindeki erişkinlerde aşırı kiloluluk ve obezitenin sınıflandırılması, tüm ölüm nedenlerinin oranları ve hastalıkla ilişkili risklerin BMI ile olan ilişkileri

 

BMI,kg/m²       Class      Tüm ölüm nedenlerinin           Bel çevresi ile hastalık riski ilişkisi

                                                 Oranları                           Normal                  Artmış

18.5-24.9         Normal             1.00                                  - §                            - §

25.0-29.9       Aşırı kilolu         1.16                                Artmış                    Yüksek

30.0-34.9       Class I                1.25                                Yüksek                   Çok yüksek

35.0-39.9       Class II               2.96                                Çok yüksek            Çok yüksek

≥40                Class III             2.96                                Aşırı yüksek           Aşırı yüksek             

 

 

Obezitenin Respiratuar Fonksiyonlar Üzerine Etkisi

 

Dokularda yağ depolanması erişkinlerde ve çocuklarda ventilatuar fonksiyonları bozmaktadır. BMI nın artması tipik olarak FEV1, FVC, TLC ve ekspiratuar rezerv volümün azalması ile ilişkilidir. Obezite ile ilişkili torasik restriksiyon genellikle ılımlı seyreder ve diyafragma ve göğüs duvarı üzerine yağların mekanik etkisine bağlanabilir: diyafragma hareketleri kısıtlanır, torasik komplians azalır. Klinik olarak anlamlı restriktif patern (total akciğer kapasitesi < %85 beklenenin) genelde sadece masif obezitede –yani kilo boy oranı ≥ 0,9-1,0 kg/cm olan hastalarda-görülür. Ancak restriktif hastalık kilo boy oranı < 0,9 kg/cm olanlarda görülebilir. Bu durum tipik olarak santral yağ depolanmasının olduğu bel/kalça oranı ≥0,95 olan kişilerde oluşur. Eğer masif obezite yoksa bu restriktif durum interstisyel akciğer hastalığı veya nöromüsküler hastalıklar gibi restriktif bozukluk yapan diğer hastalıklar dışlanmadan kiloya bağlanmamalıdır.

 

Obstrüksiyonun spirometrik işareti olan düşük FEV1/FVC oranı (<%70) her ne kadar obezite ile ilişkili respiratuar hastalıkların özelliklerinden olmasa da küçük havayolu hastalıklarında olduğuna dair bildirilmiş kanıtlar vardır. Obezitede difüzyon kapasitesi artmış olabilir fakat bu evrensel bir bulgu değildir. Normal kilodaki kontrol gurubu ile obez gurup arasındaki karşılaştırmada obez gurupta maksimal inspiratuar basıncın azalması,obezlerde respiratuar kasların kuvvetinde bir azalma olabileceğini düşündürmektedir. Obezitede, respiratuar kasların güçsüzlüğü, göğüs duvarının kompliansındaki azalma, akciğer volümlerindeki azalma veya her ikisinin ortak sonucu olabilir. Her ne kadar maksimal oksijen tüketimi ile tayin edilen kardiyopulmoner uygunluk genellikle obez hastalarda korunmuş, yürümek gibi egzersizler süresince, eksta vücut ağırlığını taşımaya bağlı yüksek metabolik harcama nedeni ile fonksiyonel statü azaltılmış olsada, obez hastalarda egzersiz kapasitesi sıklıkla azalmıştır.

 

Obezite ve dispne arasında açık bir ilişki vardır. Obezite göğüs duvarı kompliansındaki ve respiratuar kasların kuvvetindeki azalma nedeni ile solunum işini arttırmaktadır. Bu, respiratuar kaslara olan talep ile onların gerilme kapasitesi arasında dengesizliğe yol açmaktadır. Aynı zamanda obez hastalarda dispne, respiratuar ve kalp hastalığı gibi diğer durumları ortaya çıkarabilir. Bu hastalıklar arasında astım özel bir yere sahiptir. Obez hastalar sık sık dispne ve wheezingten şikayet ederler ve solunum fonksiyon testleri ile objektif olarak tanı konulmadan astım tedavisi başlanır. Doğru tanı çok önemlidir çünkü dispne ile ilişkili diğer mekanizmalar farklı terapötik stratejiler içermektedir. Yani astım veya KOAH tanısı sadece semptomlara dayanılarak konmamalı, spirometrik testleri de içermektedir.

 

KOAH ve Astım

Şu anda KOAH dünyadaki ölüm sebepleri sıralamasında 4. sırada ve prevelansı ve ilişkili ölüm oranlarında önümüzdeki dekatlarda artış beklenmektedir. KOAH, kronik bronşit ve amfizemi de içine alan tamamen geri dönüşü olmayan hava akım kısıtlaması ile karakterize progresif bir hastalıktır. Ayrıca akciğerlerin zararlı partikül ve gazlara karşı -ki içlerinde en önemlisi sigara dumanı – verdiği anormal cevapla da ilişkilidir. KOAH da özellikle amfizem formunda tipik olarak kilo kaybı ve kaslarda erime görülür. Bu fenomen genellikle ilerlemiş olgularda görülür ve yüksek ölüm oranlarına sahiptir. Amfizemdeki kilo kaybı ve kaslardaki erimenin sorumlusu hala araştırılmaktadır. Düşük grade sistemik bir inflamasyon durumu, oksidatif stress , negatif enerji balansı ve hipoksemi bu nedenler arasındadır.

Bir kural olmasa da, aşırı kiloluluk veya obezite amfizemden ziyade kronik bronşitle beraber görülmektedir. KOAH lı hastaların daha sedanter bir yaşam şekilleri olduğuna dair kanıtlar var ki bu da obezitenin dahada ilerlemesine katkı sağlamaktadır. Bir olgu-kontrol çalışmasında KOAH lı yaşlı hastaların günde yaklaşık olarak 44 dk yürüdüğü oysa sağlıklı kontrol gurubundakilerin günde 81 dk yürüdükleri belirlenmiştir. (p<0.001) Başka bir şekilde obezite KOAH ın klinik yansımasını da değiştirebilir. Ancak bu konuda çok az araştırma vardır. Örneğin KOAH ın tipik ayırt edici bir özelliği olan egzersiz intoleransı, kilo alımı ile daha da kötüleşmektedir. Fakat BMI 24 kg/m² nin üzerinde olan kişilerin sağ kalımlarının daha iyi olduğunun gözlenmesi obezitenin KOAH ta koruyucu olabileceğini düşündürmektedir. Çok geniş epidemiyolojik bir çalışmada KOAH lı aşırı kilolu ve obez hastaların, normal kilolu kişilerle kıyaslandığında daha düşük ölüm riskine sahip olduğu görülmüştür. (Tehlikeli sınır 0.9,%95 güvenilirlik intervalinde) Fakat genel popülasyonda fazla kilo ölüm riskini arttırmakta, aşırı kiloluluk ve obezite paradoks olarak bazı kronik hastalıklarda daha iyi sonuçlar getirmektedir. Bu fenomen kalp hastalıklarında daha iyi karakterizedir. Yine de kilo alımının KOAH da koruyucu olduğu düşüncesi obezitenin potansiyel sonuçlarını göz ardı eden fazlaca basitleştirilmiş bir fikir olabilir. Gerçekte normal BMI olsa bile kas kitlesinde azalma olabilir. Ayrıca kas kitlesindeki azalma BMI e bakılmaksızın ölüm oranlarındaki artışla ilişkilidir. Obezite ve KOAH ın birbirleri üzerine olan kötüleştirici etkileri nedeni ile şu an KOAH kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörü olarak tanımlanmakta ve bu hastalıkların risklerinde HT, dislipidemi, sigaradan bağmsız olarak 2-3 kat artışa neden olduğu kabul edilmektedir. Obezitenin KOAH daki etkisini daha iyi anlamayı sağlamak için ilave çalışmalara gerek duyulmaktadır.,

Astım hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Çeşitli uyaranlara karşı artmış hava yolu duyarlılığı ve reversibl hava yolu obstrüksiyonu ile karakterizedir. Fakat uzun süreli astımda hava yolu darlığı tamamen geri dönüşümlü olmayabilir. Atopinin varlığı β2 agonistlerin inhalasyonunun ardından hava akımındaki kısıtlılığın büyük oranda ortadan kalkması astımı KOAH tan ayırmada yardımcıdır.

1980 lerde obezitenin epidemiyolojik olarak respiratuar semptomlarla olan ilişkisi gösterilmiştir. Batı ülkelerinde obezite ve astım prevelanslarında paralel artışlar bildirilse de bu birlikteliğin rastlantısal veya şans eseri mi olduğunun saptanmasında eksiklikler söz konusudur. Obezite astıma bağlı olarak benimsenmiş yaşam şeklindeki alışkanlıkların bir göstergesi olabilir. Şu anda astımla obezite arasındaki ilişkinin tesadüf olabileceği tanımlanmıştır. Obezite ve astım arasındaki ilişki çocuklarda endişe vericidir. Obezitenin yaygınlaşması şiddetli astımı olan genç erişkinlerin sayısındaki artışa öncülük etmekte ve puberteden sonra astımda düzenli olmayacağının bir habercisi olmaktadır.

Obezite ve astım arasındaki ilişkide ortaya çıkan çelişkili sonuçlar değişik çalışma modellerini ve wheeze veya astımın yanlış sınıflandırılmasına bağlanabilir. Örneğin Schachter ve meslektaşları obezite ve astımın klinik tanısı arasındaki ilişkiyi tanımlamışlar oysaki obezite ve hava yolunun artmış duyarlılığı arasında böyle bir ilişki bulunamamıştır. Obezlerde dispnenin algılanma oranı sıklıkla artmıştır ve buna dayanılarak yanlışlıkla astım tanısı konulmuş olabilir.

Obezite varlığında respiratuar sistemin mekanik özellikleri tamamen değişmektedir. Azalmış tidal akciğer ekspansiyonu hava yollarının potensini devam ettiren genişletici kuvvetleri etkilemekte ve hava yollarının düz kaslarında daha fazla kontraktil cevap oluşmasına öncülük etmektedir. Buda hava yollarının artmış duyarlılığına neden olmaktadır.

Yağ dokuları obezite ve astım arasındaki immünolojik bağlantıyı düşündüren inflamatuar mediatörler üretir. Bu hipotez obez kişilerin serumunda artmış konsantrasyonlarda CRP, TNF-α, IL-6 bulunması ile kanıtlanmıştır. Obezlerdeki artmış leptin sekresyonu hava yolundaki inflamasyonu modüle etmesi ile astım gelişimine spesifik olarak iştirak etmiş olabilir. Buna karşılık olarak adiponektin (antienflamatuar stokin) sekresyonunda azalma astım ve obezite arasındaki bir diğer potansiyel ilşkidir.

BMI ile astım arasındaki ilişki kadınlarda erkeklere göre dah güçlüdür. Nitekim obez kadınlardaki yüksek astım prevalansında artmış dişi seks hormon düzeylerinin rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Östrojenler immün cevabı modüle ederek astım riskinde artışa neden olabilir. Bu bulgular özellikle adipoz dokularca testesteronun östrojene aromatizasyonunun arttığı, SHBG düzeylerinin azaldığı sonuçta dokularda daha fazla östrojenin bulunduğu obezlerde belirgindir. Fakat östrojenler ve astımdaki hava yolu inflamasyonu arasındaki ilişki daha ayrıntılı inceleme gerektirmektedir.

Obezite ve astım arasındaki ilişkide genetik faktörlerde etkili olabilir. Obezite genleri kişinin astıma duyarlılığını çeşitli yollardan etkileyebilir: bazı genlerin obezite ve astımın her ikisi ile de bağlantılı olması, bazı obezite genlerinin astımla ilişkili kromozomal bölgelere yakın kümelenmesi ve astım patagonezine direkt etki eden inflamatuar medyatörler gibi protein ürünlerinin obezite için tanımlanmış çeşitli genler tarafından kodlanması gibi. Bu konularda tabi ki daha fazla çalışma yapmak gerekmektedir.

 

Obezitede KOAH ve Astımın Değerlendirilmesi

Kronik öksürüğü, balgamı, wheezingi veya dispnesi olan, özellikle sigara içen veya allerjenlere sık maruz kalma gibi risk faktörlerine sahip kişilerde astım ve KOAH göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumda klinik değerlendirmenin bir parçası da spirometrik testler olmalıdır. KOAH lı hastalar tipik olarak FEV1 ve FVC de persiste bir düşme sergilerler. (Örneğin; FEV1<%80 beklenenin,FEV1/FVC oranı <%70) Astım ise spontan veya tedavi ile şiddetinde değişiklik gösteren obstrüksiyon ile karakterizedir. Hava akımının persiste olduğu KOAH ın aksine astımlı hastalar uygun tedavi verildiğinde normal akciğer fonksiyonlarına sahiptirler. Spirometrik test sonuçları normal ise klinik olarak astım şüphesini doğrulamak ve hava yolu aşırı duyarlılığını göstermek için metakolin ile provakasyon testleri yapılabilir.

 

KOAH ve Astımda Obezitenin Terapötik Anlamları

Kronik respiratuar hastalığı olan obez hastalar için en uygun sağlık stratejisi tartışmasız kilonun azaltılmasıdır. Kilo kaybı ve bu kilo kaybının korunmasında yapılması gerekenler çok çeşitli raporlarda kanıtlarla sunulmuştur. Genelde diyet, fiziksel aktivite ve medikasyondan oluşan bir terapi kısa sürede ılımlı derecede kilo veya yağların kaybını sağlamaktadır. Fakat uzun dönemler takip edilerek yapılan çalışmaların sonuçları hayal kırıklığı yaratmaktadır. Çünkü çoğu hasta kaybettiklerinin bir miktarını veya daha fazlasını geri almaktadır. Respiratuar hastalık varlığında kilo verme stratejileri ile ilgili spesifik öneriler yoktur. Kronik respiratuar hastalığı olan hastalar çoğunlukla inaktiftir ve bu yüzden sıklıkla fiziksel aktivitelerini artırmaları yönünde yapılan tavsiyelere uymamaktadırlar. Pulmoner rehabilitasyon ve egzersiz alıştırma çalışmalarının birleştirilmesi, egzersize başlamaları için yardımcı olmaktadır fakat kilo kaybında ne kadar başarılı olduğu dökümante edilmemiştir.

KOAH lı obez veya aşırı kilolu hastalarda kilo kaybının dispne, egzersiz intoleransı ve yaşam kalitesi üzerine olan etkileri literatürde incelenmemiştir. Gerçekte pek çok çalışma KOAH lı yetersiz beslenmiş hasta üzerinde odaklanmaktadır. Astımda kilo kaybının hava yolu artmış duyarlılığından bağımsız olarak akciğer fonksiyonlarında ve semptomlarda düzelme sağladığı gösterilmiştir. 24’ü astımlı 58 obez bayan hastayı içeren bir çalışmada her %10 luk rölatif kilo kaybında FVC de 92 ml (p: 0.05) FEV1 de 72ml(p:0.04) düzelme olduğu görülmüştür. Astımlı obez hastalarda kilo kaybının etkilerini araştıran küçük randomize bir çalışmada, kontrol gurubu ile karşılaştırıldığında %11 lik vücut ağırlığındaki kayıpta FEV1 de %7.6 lık bir düzelme olduğu gösterilmiştir (p:0.02) Obezite varlığında KOAH ve astımlı hastalara uygulanacak terapötik yaklaşımlarda yapılması gereken değişiklikler konusunda yayınlanmış bir bilgi yoktur. Fakat deneyimler gösteriyor ki astımlı obez hastaların farmakoterapiye cevabı sıklıkla suboptimal düzeylerdedir. Obezitenin inhalasyon tedavisine cevabı değiştirip değiştirmediğinin doğrulanması içinse ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

 

Obstrüktif Uyku Apne

Genel popülasyonda obstrüktif uyku apnesinin prevalansı çok değişkendir. Erkeklerde %25-85 kadınlarda %10-37 arasında oranlarda değişmektedir. Bunun nedeni ise çeşitli etnik grup ve coğrafik alanlarda çalışmaların yapılmasıdır. Obstrüktif uyku apnesi, faringeal kasların hava yollarının şekil ve çapındaki değişiklikler karşısında üst hava yollarının potensini devam ettirmekteki yetersizliğinden kaynaklanan intermittan üst hava yolu obstrüksiyonu ile karakterizedir. Bu da arteriyal O2 miktarında düşme CO2 miktarında artma ve kişinin nefes almak için aniden uyanmasına neden olan artmış inspiratuar eforla sonuçlanmaktadır.

Obezite obstüktif uyku apnesi için iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Faringeal bölgede artmış yağ depolanması ve obezitedeki azalmış akciğer volümleri ikisi birlikte üst hava yolu çapını azaltmakta, hava yolu konfigürasyonunu değiştirmekte ve kollabe olma yetenekleri artmakta böylece uyku boyunca tekrarlayan hava yolundaki kapanmalara eğilimi artırmaktadır. Obstrüktif uyku apneli kişilerin %70 i obez ve buna karşılık obez kişilerdeki rahatsızlıkların prevalansı yaklaşık olarak %40 dır. Kuşkusuz Class III obez erkeklerin neredeyse tamamında OSA mevcuttur. OSA gündüz uyuklamasından kaynaklanan kazalar ve yüksek kardiyovasküler hastalık insidansı nedeni ile ek morbiditeye sahiptir. Bundan dolayı OSA obezitenin hayatı tehdit eden sekellerinden bir tanesidir.

 

Obezlerde Obstrüktif Uyku Apnesinin Değerlendirilmesi

Uyku apnesi için gold standart diyagnostik test noktürnal polisomnografidir. Bu test hava akımının tam olarak kesilmesi ve O2 saturasyonunda düşme ile birlikte hava akımının azalması (hipopne) veya her ikisinin birden bulunduğu durumları tanımlamaya olanak sağlar. OSA tanısı apne-hipopne indeksi (apne  hipopne epizotlarının sayısının toplam uyku zamanına oranı) 5 den büyük olan semptomatik hastalarda konur. Ama noktürnal polisomnografi zaman gerektiren pahalı ve daha sofistike laboratuarlara, iyi eğitilmiş teknikerlere ihtiyaç duyulan bir test olduğundan kullanımı daha sınırlı olan bir yöntemdir. Bundan dolayı uyku apnesinin varlığını saptamak için diğer diagnostik metodlar geliştirilmektedir. Bunlardan bir tanesi noktürnal oksimetre veya kardiyovasküler monitarizasyon gibi kayıtları kısaltan ve uyku apne ihtimali yüksek olan hastalarda sıklıkla ilk aşamada kullanılan metodlardır. Diğer bir yöntem ise boyun çevresi ölçümü HT varlığı, horlama ve yatak partnerinin gece kişinin nefes almadığını söylemesi gibi basit klinik parametreleri içermektedir. Bu parametreler OSA nın olma ihtimalini tahmin etmekte ve hangi hastanın uyku çalışması için öncelikli olduğuna karar vermekte faydalıdır ama uyku kayıtlarının yerini alabilecek derecede yeterli diagnostik değere ve doğruluğa sahip değillerdir.

 

Obezitenin Terapötik Anlamları

Kilo kaybı OSA nın semptomlarında düzelme ve uyku boyunca olan solunum sıkıntılarının da azalmasını sağlamaktadır. Ortalama 9 kg veren obez hastalarda yapılan bir kohort çalışmasında hastaların apne-hipopne indekslerinin 66.5 ten 50.3 e düştüğü gösterilmiştir. Ne yazık ki pek çok hasta normal sağlıklı kilolarında kalmayı becerememekte veya bunu yapmakta isteksizdir. Bundan dolayı CPAP OSA lı obez hastalarda bir tedavi seçeneğidir. CPAP uyku ilişkili solunum sıkıntılarının ve gündüz semptomlarının düzelmesinde, ölüm oranlarının azalmasında, kalp hızı ile gece ve gündüz arasındaki kan basıncı değişikliklerinin azaltılmasında, otonomik fonksiyonların düzeltilmesinde etkilidir. Mandibulaya pozisyon vermeye yarayan araçlar,uvulopalatopharyingeoplasti veya daha kompleks maxillofasial ameliyatların uygulanabilirliği obeziteye getirdiği genel koşullar içersinde sınırlı kalmaktadır. Bariatrik ameliyatlar şu anda sadece Class III obez hastalarda en iyi tedavi olanağı sağlamakta, OSA semptomlarında belirgin düzelme sağlamaktadır. CPAP bu tür hastaların preoperatif hazırlanmasının bir parçası olmalı, sadece kilo kaybından önce uyku problemlerinin tedavisini başlatmak için değil aynı zamanda postoperatif kardiyopulmoner komplikasyonların oluşmasını azaltmak içinde kullanılmalıdır.

 

Obezite-Hipoventilasyon Sendromu

Obezitede hiperkapnik respiratuar durumlar ve kor pulmonare sıklıkla görülmektedir. Respiratuar yetersizliğe neden olan diğer bilinen sebepler olmadığında 50 yıl önce tarif edilen bu sendrom respiratuar yetersizlik, hipoksemi, hiperkapni, pulmoner hipertansiyon gibi semptomları içermektedir. Obezite-hipoventilasyon sendromlu pek çok hastada aynı zamanda OSA da mevcuttur. Fakat bazı hastalarda ise OSA olmadan sadece obezite hipoventilasyon sendromu bulunmaktadır. Bu da obezitenin kendi başına kronik hipoventilasyona öncülük edebileceğini göstermektedir.

Obezite-Hipoventilasyon sendromu için diyagnostik kriterler

  • BMI≥30 kg/m²
  • Gündüz PaCO2 >45 mmHg
  • Uyku ile ilişkili solunum problemleri(Obstrüktif uyku apne-hipopne sendromu veya uyku hipoventilasyonu veya her ikisi)
  • Hipoventilasyona neden olan bilinen diğer nedenlerin olmaması

 

Değerlendirme

Arteryel kan gazı analizi obezite hipoventilasyon sendrom karakteristiği olan gündüz hiperkapnisini (PaCO2 >45 mmHg) ve hipoksemisini, gaz değişim anomalilerini dökümante etmek için yapılmalıdır. Aynı zamanda nokturnal oksimetri gibi kısa kayıtlar nonapneik desaturasyonların varlığını göstermek için kullanılabilir. OSA lı hastaların 1/5 inde aynı zamanda obezite hipoventilasyon sendromuda mevcuttur. Bu yüzden eğer nokturnal kardiyovasküler monitorizasyon sonuçları nonspesifik desatürasyonların varlığını düşündürüyorsa OSA tanısı koyarken gündüz arteryal kan gazı ölçümünün de yapılması tavsiye edilmektedir. Ayrıca KOAH veya nöromüsküler hastalıklar gibi diğer spesifik hipoventilasyon nedenlerini ekarte etmek için akciğer fonksiyon testleri de yaralı olabilir. Ayrıca eğer obez bir hasta açıklanamayan pulmoner HT veya gündüz hipoksemisi ile geliyorsa bu hastada obezite-hipoventilasyon sendromundan şüphelenilmelidir.

 

Terapötik Yaklaşımlar

Obezite hipoventilasyon sendromunu tedavi etmenin tek yolu normal vücut ağırlığına dönülmesidir. Bu aynı zamanda kan gazlarında, uyku ile ilişkili solunum problemlerinde ve pulmoner HT de düzelme de sağlamaktadır. Ne yazık ki diyetisyenlerin yardımı ile kilo kaybı çoğu zaman bu hastalarda zor olmakta ve bariyatrik ameliyatlara gerek duyulabilmektedir. CPAP obstrüktif hadiselerde en elektif tedavi yoludur ama pek çok hasta nokturnal noninvaziv ventilasyona ihtiyaç duyabilmektedir. Persiste hipoksemili hastalarda ventilasyon desteğine ek olarak oksijen de gerekli olabilir.

 

Respiratuar Hastalığı Olanlarda Vücut Kompozisyonunun Değerlendirilmesi

Respiratuar problemleri olan hastaların değerlendirilmesi sırasında vücut kompozisyonu rutin olarak saptanmamakta, oysaki BMI obezite düzeyinin belirlenmesi ve sınıflandırılması için hesaplanmalıdır. Bu, kiloyu azaltmanın yanında respiratuar semptomlardada düzelmeyi amaçlayan uygun terapötik müdahalenin yapılmasında belirgin şekilde yardımcı olacaktır. BMI normal veya artmış olmasına rağmen kas kütlesi azalmış olabilir. Bu yüzden vücut kompozisyonunu saptarken yağ kütlesi-kas kütlesi ayrımı gerekli olsada kas kütlesinde azalmaya rağmen BMI artmış veya normal olabilir. Bunun sonucu olarak kronik respiratuar hastalıklardaki kas atrofi prevelansı sadece ağırlığın ölçümü ile yanlış olarak ölçüldüğünden az bulunabilir.

Triceps, biceps, scapula altı ve iliac kemik üzerindeki deri katlantı kalınlıklarının ölçümü basit ve yaygın olarak yağ kütlesinin ve vücut kompozisyonunun saptanmasında kullanılan bir metoddur. Toplam yağ kütlesi eşitlikler ve tablolar kullanılarak tahmin edilebilir ve toplam vücut ağırlığında yağ kütlesinin çıkarılması ile kas kütlesi hesaplanabilir. Bununla birlikte yağ kütlesinin antropometrik ölçümleri, yağların öncelikle santral ve iç kısımlarda toplandığı yaşlı insanlarda çok değerli bilgi vermeyebilir. Bu yöntem ile yaşlı insanlarda yağ kütlesi olduğundan az, serbest yağ kütlesi olduğundan fazla bulunabilir. (Deuterium dilütion gibi altın standart metodlarla kıyaslandığında)

Biyoelektrik impedans diğer basit metodlardan biridir ve uygun aletler kullanıldığında kolayca da yapılabilen bir metoddur. Pek çok biyoelektrik impedans formülü değişik popülasyonların serbest yağ kütleleri hesaplanarak oluşturulmuştur. Özellikle iki formül kronik respiratuar hastalıklar için geliştirilmiştir. Bu ölçümlerden serbest yağ kütlesi indeksi kg cinsinden serbest yağ kütlesinin, boyun m² cinsinden değerine bölümü ile hesaplanabilir. KOAH lı hastalarda cut-off değerleri erkeklerde 16 kg/m², bayanlarda ise 15 kg/m² dir.

DEXA ise daha karmaşık araçlara gerek duyulan bir yöntemdir. Ancak uygulaması kolay, noninvaziv bir yöntemdir. DEXA terapötik bir müdahalenin ardından vücut kompozisyonundaki değişikliklerin saptanmasında en uygun yöntemdir.

 

SONUÇ

Epidemik bir sorun oluşturan obezite, kronik respiratuar hastalığı olan hastalarla ilgilenen uzman hekimler için büyük gayret isteyen bir sorundur. Obezitenin astım ve OSA üzerine olan etkileri net bir şekilde ispat edilmiş ve kilo kaybı bu hastalıklarda semptomatik kontrolde düzelme sağlamıştır. Obezitenin KOAH a olan etkisi üzerinde daha az çalışılmıştır. Muhtemelen obezite dispne ve egzersiz toleransının algılanması üzerine olan etkileri nedeni ile KOAH ın klinik yansımasında değişikliğe neden olmaktadır. Kronik respiratuar hastalığı olan obez hastalarda yapılması gereken en önemli şeylerden biri etkili kilo kaybı stratejilerinin bulunmasıdır. Genel tavsiye fiziksel aktivitenin arttırılması yönündedir. Ancak bu hastalar için bunu uygulamak kolay değildir. Çünkü hastalar nefes darlıkları yüzünden sedanter yaşam şekline yatkındırlar. Bundan dolayı daha fazla araştırma gerekli ki kronik respiratuar hastalıklarda obezitenin hızla büyüyen bir problem olduğuna dikkat çekilebilsin.

 

 

Kaynak: CMAJ • April 25, 2006; 174 (9)

Orijinal Makale: The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies

Çeviri: Dr. Dilek Bahçetepe

Moderatör: Prof. Dr. Mehmet Karadağ

 

  

   

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ