Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 022:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNDE UYKU APNESİNİN DENTAL ARAÇLA TEDAVİSİ

YAŞAM KALİTESİNE VE BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİDE ETKİSİ

 

 

      Koroner kalp hastalığı (KKY) olan sleep apneli hastalar tedavisiz bırakılırsa bu ölüm riskini artırmaktadır. Yükselmiş plazma Brain Natriüretik Peptit (BNP) düzeyleri, KKY ‘nde mortalite ve morbiditenin güçlü bir göstergesidir.Özellikle sol ventriküler sistolik disfonksiyon nedenli konjestif kalp yetmezliği olgularında plasma BNP düzeyleri yüksek seyretmektedir. BNP sekresyonu için stimulus kardiak myositteki gerilmedir ve regülasyonu, gen ekspresyonu ile olmaktadır. 

Uyku apnesinin CPAP veya üst solunum yolu cerrahisi ile düzeltilmesi, bu grup hastalarda ölüm, akut koroner sendrom ve kardiak nedenli hospitalizasyonu azaltmaktadır. Uyku apnesinin BNP sekresyonunu arttırdığı gösterilmiştir. Nokturnal BNP sekresyonu, apne epizodlarında, kan basıncındaki yükselmeyle ilişkili olarak artar ve CPAP tedavisiyle düşer. Sleep apnede görülen hipoksemi, mikroarousal ve negatif intratorasik basınçtaki artışın, CPAP tedavisi ile düzelmesiyle oluşan kardiak gerilimdeki azalma, CPAP’ın BNP düzeyine etkisinin olası mekanizmasıdır. Uyku apnesinin tedavisi, kalp yetmezliği semptomlarının azalmasına ve kardiak fonksiyonlara bu nedenle olumlu etkide bulunur.

            İsviçrenin Malmö Üniversitesinden Mahmoud Eskafi ve arkadaşları CPAP tedavisine alternatif olabilecek bir yötem olarak, hafif-orta şiddette konjestif kalp yetmezlikli hastalarda  sleep apnenin, mandibula ilerletici araçla (MAD)  tedavisinin; plazma BNP, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve yaşam kalitesi üzerine etkisini araştırmış ve yayınlamışlardır. Sleep Breath (2006) 10: 90–97

 

Mandibula İlerletici Araç (MAD,Mandibular Advancement  Device)

 

                

 

MAD, üst hava yolu obstrüksiyonunu ortadan kaldırmak için düzenlenmiş dental

bir uygulamadır. MAD, 20 yıldan fazla bir süredir obstrüktif sleep apnenin tedavisinde yaygın olarak önerilmiştir.

Uyku apnesi kaynaklı hipoksemi ve arousalları azalttığı gösterilmiştir.

Santral sleep apnenin tedavisinde de yararlı olabileceğini düşündüren deliller de vardır.Üst hava yolu açıklığının korunmasıyla; yineleyen ve artmış negatif intratorasik basıncı azaltıyor olabilir.KKY hastalarında sleep apnenin MAD ile tedavisi,CPAP’a benzer şekilde, kardiak gerilimin ve dolayısıyla BNP düzeylerinin azalması yoluyla yararlı olabilir.

  

Materyal ve Metod/ Hastalar

Denekler, hafif-orta şiddette, fonksiyonel olarak Class II-III (New York Heart Association, NYHA) ve sistolik disfonksiyon tanısı ile hospitalize edilmiş 623 erkek ve kadın hasta arasından seçildi.

623 hastadan 195’i kriterleri karşıladı. Aşağıdaki şekil, hastaların seçilme biçimini göstermektedir.

                           

 

 Çalışma, sol ventrikül EF≤ % 40 ve AHI≥ 10 olan 17 hastayı içerdi.

Aşağıda, hastaların klinik özellikleri, kalp yetmezliği nedenleri ve medikasyonları görülmektedir.(n=17)

 

Cinsiyet (Erkek/Kadın)                        17/0

Yaş                                                  68.4±5.7

BMI                                                 25.3±3.5

AHI                                                 25.1±9.4

KKY süresi (yıl)                                 3.1±0.5

NYHA class II (%)                             71

NYHA class III (%)                            29

LVEF (%)                                         32.0±11.8

KKY nedenleri

İskemik (%)                                     76

Dilate Kardiyomiyopati (%)                12

HT (%)                                            6

Valvüler (%)                                     6

İlaçlar 

ASA (%)                                           88

ACE inhibitörleri (%)                          82

Digital (%)                                        65

ß-bloker (%)                                     47

Vasodilatör (%)                                 24

Antiaritmik (%)                                 12

Ca antagonisti (%)                             0

                                                  

Materyal ve Metod/ Ekokardiografi

Parasternal ve apikal görüntüler, sol lateral recumbent pozisyonda elde edildi. Ölçümler, sessiz soluma veya ekspirium sonunda gerçekleştirildi.

Materyal ve Metod/ Polisomnografi

Portabl monitör ile gece polisomnografileri, oronasal hava akımı, göğüs hareketleri, oksihemoglobin satürasyonu ve 90 dB ve üzeri şiddetteki horlama kayıtları yapılarak gerçekleştirildi.

Apne veya hipopne, baz şiddetine göre hava akımında en azından 10 saniye süreyle % 50 azalma olarak tanımlandı. Oksihemoglobin düzeyinde % 4’lük azalma olması da bir diğer ölçüttü. AHI (Apne-Hipopne İndeksi), uyku süresinin her bir saati başına düşen solunum bozukluğu sayısı olarak belirlendi.

Materyal ve Metod/ BNP Ölçümü

 Kanlar kubital venden, hastalar recumbent pozisyonda  en azından 20 dakika dinlendikten sonra alındı. Örnekler, 3000 rpm devir/ +4 C derecede 10 dakika santrifüje edildikten sonra elde edilen plazmalar ivedilikle (analiz zamanına kadar) -70 C derecede donduruldu. Erişkin için referans aralığı 0- 18 pg/ml olarak alındı.    

Materyal ve Metod/ Health-related quality of life

Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini (HRQL) değerlendirmek için, biri KKY bulunan hastalar için düzenlenmiş olmak üzere, 2 anket kullanıldı.(Nottingham Health Profile, NHP ve Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)

Materyal ve Metod/ Sleep apnea questionnaire (SAQ)

Uyku apnesini belirlemek üzere ise, 15 soruluk bir başka anket kullanıldı. (Asla ‘’ 0 puan’’/ Daima  ‘’ 4 puan’’ )

Materyal ve Metod/ Mandibular Advancement Device)

Mandibula ilerletme derecesi, bireyselleştirilerek, maksimum protrüzyon derecesinin %50-75’i düzeyinde yapıldı.

Materyal ve Metod/İstatistik

Plasma BNP, LVEF, HRQL ve Sleep Apne Anketi ölçümleri tedaviden önce ve tedavinin 6. ayında gerçekleştirildi

Wilcoxon testi ile istatistiksel anlamlılık araştırıldı.

 

Aşağıdaki şekilde, çalışmanın tasarımı görülmektedir.

                             

 SONUÇLAR

 

n6 hasta değişik nedenlerle çalışma dışında kaldı.

n11 hasta, 6 aylık izlemi tamamlamış ve istatistiksel analize dahil edilmiştir.

nOrtalama AHİ, 25.4± 10.3 idi ve MAD ile tedavi sonrası 16.5±10’ a geriledi. (p=0.04)

nOrtalama plazma BNP düzeyleri 195.8± 180.5 pg/ml’den 148.1±133.9 pg/ml’ ye düştü. (p=0.02)

nSleep apne anketiyle (SAQ) sorgulanan sleep apne semptomlarında azalma belirlendi.

nAncak, sağlık ilişkili yaşam kalitesinde değişiklik gözlenmedi.

nOrtalama LVEF düzeylerinde de değişiklik olmadı.

           (Sırasıyla % 31.3±8.0’e 31.1±8.6)

 

Aşağıdaki tablolarda, deneklerin AHI ve BNP skorlarının değişimi ile anketlere yansıyan sonuçlar görülmektedir:

                   

 

                    

 

TARTIŞMA

nStabil, hafif-orta şiddette kalp yetmezlikli hastaların MAD ile 6 aylık tedavileri sonrasında;

ØSleep apne şiddetinde,

ØSleep apne ilişkili semptomlarda,

ØPlazma BNP düzeylerinde azalma gözlendi.

nBununla birlikte LVEF ve HRQL’ de değişiklik olmadı.

 

nWilliams ve ark.’nın bir çalışmasında, plazma N-BNP düzeyleri ile aerobik egzersiz kapasitesi ve süresi arasında anlamlı bir ilişkinin varlığı gösterilmiştir.

nLVEF düzeyleri için aynı ilişkiden bahsedilememiştir.

nSonuçlar, fonksiyonel bozukluğun derecesini, LVEF’ e göre BNP’nin daha iyi yansıttığını gösterebilir.

nKonjestif kalp yetmezlikli ve Cheyne-Stocks apneli hastalarda CPAP ile tedavi, atrial natriüretik peptid (ANP) düzeylerinde azalma sağlar.

nOSAS’ da artmış intratorasik negatif basınç, preload-duvar gerilimi ve BNP düzeyi artışı ile sonuçlanır.  

nKita H,Ohi M, Chin K. ve ark.

 

Ø      BNP salınımı ile sistolik kan basıncı artımı ve obstrüktif sleep apne süresi arasında güçlü bir korelasyon vardır.

nSleep apnenin önlenmesi ve pozitif havayolu basıncının direkt etkileri, BNP düzeylerine CPAP’ın etki mekanizması olabilir.

nKonjestif kalp yetmezliğinde, Cheyne-Stocks solunumu ilişkili Cheyne-Stocks apnesinin sleep apnenin sık görülen non-obstrüktif bir nedeni olduğu gösterilmiştir.

nNakazawa ve ark.

 

Ø      Cheyne-Stocks apnesinde MAD’ın olumlu etkisi vardır.

nCheyne –Stocks apnesinde MAD’ın etki mekanizması açık değildir.

nCPAP gibi obstrüktif sleep apne tedavisi için önerilen diğer tedaviler de, Cheyne-Stocks apnesinde etki sağlamıştır.

nBunun nedeni, Cheyne-Stocks apnesi ile obstrüktif sleep apne arasındaki potansiyel bir etkileşim nedeniyle olabilir.

nSleep apne, MAD ile azalmaktadır

nFakat, obstrüktif sleep apne ile Cheyne-Stocks apnesi arasında kesin ayrım sağlayacak metod yoktur.

nCSA üzerine MAD ile yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

nMAD, kullanımını sınırlayacak faktörler olmakla birlikte, CPAP’tan daha pratiktir.

 

Çeviri:          Dr. Göksel MİÇOOĞULLARI

MODERATÖR:  Prof. Dr. M. KARADAĞ

 

Kaynak; Sleep Breath (2006) 10:  90-97; M.Eskafi, C. Cline, M. Nilner, B.Israelsson 

Treatment of sleep apnea in congestive heart failure with a dental device The effect on brain natriuretic peptide and quality of life

 

 

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ