Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 019:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

 

 

UYKU APNE VE TIP II DİYABET İLİŞKİSİ

  

Uykuda solunum bozukluğu (USB) ve Diyabetes Mellitus (DM) ortak çeşitli risk faktörleri ( ileri yaş ve şişmanlık) olan sık görülen hastalıklardır. Diyabet ABD’de 2003 yılındaki 6. ölüm sebebidir ve kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal hastalıkların yüksek insidansı ile ilişkilidir. USB’nin kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörü olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu iki hastalık arasında (USB ve DM) bağımsız bir bağlantı potansiyeli konusundaki ilgi gittikçe artmaya devam etmektedir.

Maalesef USB ve diyabet arasındaki ilişki az anlaşılmıştır ve az çalışılmıştır.Çapraz ilişkiyi değerlendirmek için az sayıda çalışma teşebbüsü olmuştur.

USB’nin diyabet gelişimine katkıda bulunup bulunmadığı bilinmemektedir. USB’Li hastalarda Tip II DM’in prevalans ve insidansını ve aralarında bağımsız bir ilşki varlığını araştırmak amacıyla Wisconsin Üniversitesinden Kevin J Reichmuth ve arkadaşları Wisconsin Uyku Kohort’undan 1387 hasta katılımcının temel ve takip bilgilerini içeren uyku bozukluğunun toplum kökenli dikey çalışmasından bilgiler kullanmış ve sonuçlarını American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 1590-1595, (2005) yayınlamışlardır.

 Pek çok çalışma bu ilişkiyi araştırmış ama karışık farklı sonuçlara ulaşmışlardır. Son dönemde yapılan 4 çalışma Apne - Hipopne İndeksi (AHI) ile insülin duyarlılığı arasında ters ilişki olduğunu göstermiştir. Vücut Kitle İndeksi (Body Mass Index – BMI) ve yaş için 3 çalışmada ilişki yoktur. Diğer bir çalışma ise BMI>29 olanlarda açlık insülin seviyelerinin artan AHI ile ilişkili olduğunu bulmuş fakat daha düşük BMI’lerde bu ilişki bulunmamış. Soohs ve ark. 50 kişilik sağlıklı normotensif kişilerden oluşan bir grupta artan BMI ile ilişkili olarak kötüleşen insülin duyarlılığı ile  USB arasındaki ilişkiyi bulmuştur.Bu çalışmaların primer amacı insülin duyarlılığı ve USB arasındaki belli bir andaki ilişkiyi ortaya çıkarmaktadır. USB insülin duyarlılığının azalmasına bağımsız olarak sebep olur.

Son dönemde yapılan anket temelli 2 populasyon çalısması habitüel ve regüler horlamanın diyabet gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmalar uyku apnenin objektif ölçümlerinden hiçbirini içermemektedir.Bu da USB ve diyabet arasındaki ilişkide bir şüphe bırakıyor. Her nekadar insülin direnci diyabetin gelişimi için bilinen bir risk faktörüyse de, USB’nin insülin direncine yol açtığı yönünde kanıt olsa da, eldeki kanıtlar USB’nin diyabet gelişimim için bağımsız bir risk faktörü olup olmadığına cevap veremiyor.

Bu çalışmanın amacı USB’li hastalarda Tip II DM’in prevalans ve insidansını ve aralarında bağımsız bir ilşki varlığını araştırmaktır.

 

   METODLAR

 

Dahil olanlar:

Wisconsin Uyku Kohort’undan 1387 hasta katılımcının temel ve takip bilgilerini içeren uyku bozukluğunun toplum kökenli dikey çalışmasından bilgiler kullanılmıştır.

 

Bilgi Toplama:

 

Bir gecelik protokol tam polisomnografiyi ve standart antropometrik metodları (kilo, boy, bel çevresi ve vücut yapısının diğer ölçümleri ) içerir. Her vizitte bir anket doldurulmuştur. Anketler kişisel sağlık öyküsü, uyku alışkanlıkları ve problemleri ve yaşam stili ile sorular içerir. Bir doktor tarafından DM tanısı konmuş kişiler tanı zamanını ve tedavilerini bildirmişlerdir.

Uyku çalışmasından sonraki sabah açlık plazma glukozu için venöz kan alınmıştır.Kan alınması 1993’ün başına kadar protokolün bir parçası haline gelmemişti.

Diyabet iki yolla tanımlanmıştır:

1. Sadece doktor tanısı konmuş diyabet raporu

2. Açlık glukoz seviyelerinin 126 mg/dl ve üzeri olanlar

İleri bir sınıflama ile Tip I (Eğer 30 yaşından önce tanı konmuşsa veya BMI<25 ve sadece insülin ile tedavi ediliyorsa ) ve Tip II (Eğer tedavi rejimleri oral antidiyabetik içeriyorsa yada sadece diyetle regüle oluyorsa) birbirinden ayrılmıştır.Bu çalışmada USB ve Tip II DM arasındaki ilişki ile ilgilenildiğinden  Tip I DM’ler çalışmadan çıkarılmış.

 

İstatistiksel Analiz

 

AHI<5, AHI 5-15 ve AHI>15 ve olanlar karşılaştırılmıştır.Daha şiddetli USB’yi incelemek için AHI>30 olanlar ile AHI<5 olanların DM için Odds Ratio (OR)’ları   incelenmiş. Bel çevresinin vücut durumu ölçütü için diyabetle en iyi korelasyonlu olduğu bulunmuş.Diyabet modellemesinde hem bel çevresi hem BMI alınırsa BMI anlamlı değildir.Bu yüzden bel çevresi tercih edilmiştir.Diğer potansiyel değişkenler de incelenmiştir.

 

     4 yıllık diyabet insidansını incelemek için ilk vizitte diyabetli olanlar yada tek bir vizitte diyabetli olanlar çalışma dışı bırakılmış.4 yıl ve 8 yılda ne kadar diyabet geliştiği araştırılmıştır.

 

    SONUÇLAR

 

1387 kişi (2524 vizit) çapraz anlizde yer almıştır.41 kişi 1428 kişilik orijinal örnekten çıkarılmışlardır (Ya kaybolmuşlar, ya yetersiz bilgi ve ya Tip I DM)

Grubun yaş ortalaması 49±8.3, BMI median değeri 28.9 kg/m2 (25.5-33.3 kg/m2).Subjelerin %23’ünün başlangıcı AHI≥5 ‘tir (Toplam vizitlerin %26’sı).

 

Tip II DM’in kümülatif prevalansı %4.2’dir(Tablo 2). USB’nin artan seviyeleri ile diyabet prevalansında artış verdır.AHI≥15 olanlardaki diyabet tanısı %14.7 iken AHI<5 olanlarda %2.8.Orijinal örnekleme şeması ile diyabetin kümülatif prevalansı %3.6dır.

AHI≥15 olanlarla AHI<5 olanlar karşılaştırıldığında (OR:3.48  (16.9-718)  p=0,0007) artan bir eğilim var.Doktor tanısı ile diyabet ve KŞ≥126 mg/dl olanlar arasında cross sectional analiz yapılmış.

İlk 4 yılda kan glukozu almaya başlanmadığı için elde 1117 kişi (1552 vizit ) var.Yaş, cinsiyet ve vücut ağırlığı ile ayarlandığında AHI 5-15 olanlar ve AHI<5 olanlar karşılaştırıldığında OR:1.14, AHI ≥15 olanlar ile AHI<5 olanlar karılaştırıldığında OR:1.67 (p=0,03).Sonuçlar AHI>30 ve AHI<5 olanlar karşılaştırıldığında benzerdi (OR:1.79).Yükselme eğilimi için p=0,026.

Longitudinal analiz 978 kişi (4 yıllık takip periyodunda 1857 vizit) içerir. Bunların içinde AHI<5 olanlar ve AHI 5-15 olanlar karşılaştırıldığında diyabet için OR:2.81 (p=0,001). Eğer yaş, cinsiyet ve vücut durumu için ayarlanırsa OR:1.56 (p=0.19). Benzer olarak yaş ve cinsiyete göre AHI≥15 ve AHI<5 olanlarda OR:4.06 (p=0,0004).Vücut durumuna göre ayarlanırsa OR:1.62 (p=0.24).AHI>30 ve AHI<5 karşılaştırıldığında sonuçlar değişmez ve trend belirgin değildir.

Son dönemde rapor edilmiş uyku süresinin 6 saatten az olması diyebetin sıklığı ile ilişkilidir.Fakat maalesef Punjabi ve arkdaşlarının raporuna benzer şekilde objektif ve subjektif uyku sürelerinin kullanıldığı model ilşkiyi açıklamaz.Epwort uykululuk sakalası ≥11 olanlar daha fazla semptomatikse diyabet için yüksek risklidir.

Kohorttaki USB’li kişilerin çoğunluğu OSAS tanısını daha önce almamışlardı ve CPAP kullanmamaktaydılar.Hipotez edildiği gibi eğer USB diyabete eğilimi arttırıyorsa CPAP kullanımı USB’nin bu etkisini azaltmalı.Ama CPAP kullanımına başlayan 37 kişi  çalışmadan çıkarıldığı için bu çalışmanın bulgularında anlamlı değişiklik yapmamıştır.Sigara içmenin kontrolü de sonuçlarda anlamlı değişiklik yapmamıştır.

 

TARTIŞMA

 

Wisconsin Uyku Kohortu diyabet ve USB arasındaki ilişkiyi hem cross sectional hem de prospektif dizaynda araştırmak için şans sağlamıştır.Cross sectional çalışmada hastanın kendisinin ifade ettiği diyabetin AHI≥15 olanlarda AHI<5 olanlara göre 3-4 kat daha sık olduğu bulundu. Bağımsız bir ilişki paylaşılan risk faktörlerinin (yaş, cinsiyet, vücut durumu) kontrol edilmesine rağmen devam etmektedir. Belirgin bağımsız ilişki daha kapsayıcı bir diyabet tanımı ( Bir doktor tanısı veya artmış açlık kan glukozu) bulundu. Fakat Tip II DM gelişmesi için istatistiksel olarak anlamlı bir sebep etkisi bulunamadı.Diyabetin 4 yıllık takip süresi sonundaki insidansı eğer ortak risk faktörleri katılırsa başlangıçtaki USB’nin ağırlığıyla belirgin olarak ilişkili değildi.

Penjabi ve arkadaşlarına benzer şekilde bu çalışmada da ilişkiyi açıklayacak modeldeki uyku zamanı ölçümlerini içeren modeli göstermede başarısız olundu.Her nekadar bütün hipopne olayları ≥%4’lük oksihemoglobin desatürasyonuyla işaretlense de elde O2 saturasyonunun alt sınırın altında olduğu dönemdeki uyku zamanı oranı şeklinde ifade edilen bilgi yok. Diğerleri bozulmuş glukoz kullanımıyla desaturasyona maruziyet arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Maalesef pek çok kardiyovasküler ve solunum hastalıkları uyku sırasında azalmış oksijenizasyona sebebiyet verebilir ve bu ilişkilerle USB’nin etkilerini göstermeyebilir.

Bu çalışma tamamı polisomnografi ile değerlendirilmiş USB’li geniş bir kohort grubunda yüksek USB düzeylerinin DM geliştirme riskini arttığını tanımlamak için yapılan ilk longitudinal çalışmadır.Önceki çalışmalardan çıkarılan sonuçta; horlama diyabet gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür.

Pek çok cross sectional çalışmada  artan AHI seviyeleri kötüleşen insülin direnci ve glukoz intoleransı ile bağımsız ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Şimdiye kadar USB ile insülin direnci arasındaki sebebiyet ilişkisini gösterecek prospektif çalışma yoktu.DM genellikle insülin direnci, bozulmuş glukoz toleransı ve muhtemelen bozulmuş açlık glukozunu içeren prediyabetik durumla başlar, fakat bu durumlardan birinin diyabete progresyonu değişkendir ve iyi tanımlanmamıştır. Muhtemeldir ki USB diyabete progresyonu etkilemeden bağımsız olarak vücudun glukoz kullanımını bozar.

Çalışmadan çıkan potansiyel bir sonuç da; USB kilo alımına ve obeziteye yol açar. USB’li kişiler özellikle santral bölgede daha fazla kilo alırlar. Bu da DM insidansında artışa yol açar. Tedavi edilmemiş OSAS’lı hastaların daha yüksek leptin seviyeleri olduğu gösterilmiştir.Bu da OSA’nın leptinin kilo azaltıcı etkisine karşı dirençle ilşkili olduğu gösterir.Ek olarak; diyabetli katılımcıların yarısı çalışmaya yerleştirildiklerinde diyabetlilerdi ve bunlar diyabet insidansı için yapılan longitudinal analizden  çıkarılmışlardı.Mümkündür ki; en fazla yatkın olanlar çoktan diyabet geliştirmişlerdir.Uyku apnenin kötü metabolik etkilerine daha dirençli olanlar da prospektif analize bırakılmışlardır.

Son olarak; diyabet de USB gelişiminde sebep olabilir.Uyku kalp sağlığı çalışmasının bir analizinde diyabetlilerin diyabetsiz olanlara göre daha fazla periyodik solunum epizodları olduğu bulunmuştur.Ek olarak; birkaç küçük çalışmada daha diyabetli kişilerin uykuda daha fazla solunum bozukluğu olup olmadığına bakılmıştır.Diyabetlilerde oluşabilecek otonomik disfonksiyon solunum instabilitesine yol açabileceği sonucuna varılmıştır.Mümkündür ki diyabet ya otonomik instabilite yada bazı diğer tanımlanmamış mekanizmalarla uykuda daha fazla solunum anormalliklerine yol açabilir.Alternatif olarak OSA’de tespit edilen leptin direnci nokturnal solunum instabilitesi için potansiyel bir mekanizma olabilir.Çünkü leptin eksikliği baskılanmış solunum kontrolüyle ilişkilendirilmiştir.

Çalışmanın bazı sınırlamaları vardı;

Diyabet sınıflaması amerikan diyabet birliğinin klinik kriterlerini karşılamıyordu. Bu durum yanlış sınıflamalara yol açmış olabilir.

İkinci kısıtlama; az sayıda hastanın açlık glukoz bilgisi mevcuttu.Takip sırasında diyabet geliştirenlerin olduğu gruptaki katılımcıların sayısı oldukça düşüktü.

Üçüncüsü; çalışmanın süresini aşan latent periyod ihtimalidir.

Dördüncü sınırlama ise; USB’li kişilerin rahatlıkla saf obstrüktif hastalık, santral ve mikst süreçli hastalık olarak ayrılamamasıydı.

Diyabet ve USB belirgin morbiditeyle ilişkili iki yaygın durumdur. USB’nin diyabetle olan bu güçlü ilişkisi diyabetli hastalarda uyku değerlendirmesi için sevklerde daha düşük bir sınır ihtiyacını destekler. USB’li hastalarda da beraberinde diyabet olma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır.Dahası; uyku apne tedavisi insülin duyarlılığını geliştirir ve her ne kadar bu iyi tanımlanmadıysa da bu hastaların metabolik profillerinde fayda sağlayabilir.

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ