Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 015:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

 

 

Obstruktif Uyku Apne Sendromu'nda Tedaviden Tanıya Gidilir mi?

 

 

          Uykuda solunum bozukluklarının tanısında altın standart olarak kabul edilen uyku tetkiki yani Polisomnografi tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de laboratuarların artmış iş yükü nedeniyle uzun randevu süreleri sonunda yapılabilmektedir. Standartlara uygun uyku laboratuarlarında uykuda solunum bozukluğu öntanılı bir hastanın tetkiki için aylarca sıra beklemek gerekmektedir. Bu süreler tanıda ve tedavide gecikmelere neden olmaktadır.

Tanıda alternatif yöntem arayışları sürerken İsviçrede, Zürih Üniversitesinden Oliver Senn ve arkadaşları tedaviden tanıya gidiş yöntemi konusunda ilginç bir çalışma yapmış ve Chest dergisinde (Chest. 2006;129:67-75.) yayınlamışlardır.

Oliver Senn ve arkadaşları Obstrüktif Sleep Apnenin 1. basamak tedavisi CPAP olduğundan beri ciddi yan etki görülmemiş olmasını ve hastalığın ciddiyeti ile korele olarak 2 haftalık CPAP tedavisinin memnun edici olmasını göz önüne alarak, pahalı ve zahmetli bir yöntem olan polisomnografinin yerine tanı testi olarak 2 haftalık CPAP tedavisinin kullanılması denemişlerdir.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OSA) erişkinlerin %2-26’ında görülmektedir. Prevelansı sendromun tanısı için kullanan kriterler, yaş, cinsiyet ve diğer faktörler etkilemektedir. OSA hayat kalitesini düşüren aşırı uykululuğa yol açmaktadır. Trafik kazaları ve kardiovasküler hastalıklar için de risk oluşturmaktadır. OSA tanısında altın standart polisomnografidir ancak pahalıdır ve kolayca yapılamamaktadır. Diğer eksiklerinden biri de polisomnografi ölçümlerinden apne hipopne indeksi (AHİ)’nin uykululuk ve kognitif bozukluk gibi OSA’nın büyük sonuçları ile zayıf korelasyonudur. OSA’nın standart tedavisi nazal CPAP cevabını da önceden güvenilir şekilde haber verememektedir. Bu nedenle polisomnografi ve OSA tedavisi bekleyen çok sayıda  hasta için alternatif tanı ve tedavi algoritmaları arzu edilmektedir.

         OSA’nın 1. basamak tedavisi CPAP olduğundan beri ciddi yan etki görülmemiştir. Hastalığın ciddiyeti ile korele olarak 2 haftalık CPAP tedavisi memnun edicidir ve  1 yılın sonunda tedavi başarılıdır. Bu nedenle bu çalışmada 2 haftalık empirik CPAP tedavisine olan cevap ile OSA hastalarının tanınabileceği düşünülmüştür. 2 haftalık CPAP tedavisi OSA şüphesi olan hastalara polisomnografi yapılmadan önce ilk tanı testi olarak yapılacaktır.

        CPAP tedavisinin doğruluğu 2 yolla değerlendirilmiştir

1.                  Her hastaya yapılan polisomnografi sonuçlarının karşılaştırılması

2.                 4 aylık CPAP tedavisinin sonucunda klinik düzelmenin karşılaştırılması

        CPAP tedavisi semptomatik OSA hastalarında efektif ve tam yerinde tedavi sağlamakta ve polisomnografiye ihtiyacı azaltmaktadır.

 

Materyal ve Metodlar

 

Hastalar

Çalışmaya alınanlar

1.                  Horlama alışkanlığı olanlar

2.                 Gün boyu uyuklayanlar

3.                 ESS >8 (Epworth uykululuk skoru)

Çalışmaya alınmayanlar

1.                  CPAP ‘ın kontrendike olduğu hastalar( unstabil konjestif kalp yetmezliği, ciddi akciğer hastalığı olanlar, obezite hipoventilasyon sendromu gibi…)

2.                 Ciddi nazal obstruksiyonu bulunanlar

3.                 Daha önce herhangi bir uyku bozukluğu tanısı almış ve CPAP uygulanmış kişiler

4.                 Nörolojik ya da psikiyatrik hastalığı olanlar

5.                 Almanca bilmeyenler

 

Protokol ve Ölçümler

Hastaların anamnezleri alınıp, fizik muayeneleri yapıldıktan sonra hastalara ESS(uykululuk), Kump(diğer semptomlar), SF-36(hayat kalite anketi), Osler test, Driving simulator test uygulanmıştır

 

CPAP tedavi denemesi

CPAP 2 hafta boyunca her gece 30-60 dk olmak üzere hastalara uygulanmıştır. Oto ayar ile 4-15 cm H2O basınç uygulanmış, 2 hafta sonunda ESS, Likert skalası (CPAP’ın etkisini sorgular), AHİ hesaplanmıştır.

Hastalara;

1-     CPAP tedavisine devam etmek isteyip istemedikleri sorulmuş ve

2-    her gece ortalama 2 saat ve daha fazla CPAP kullanımı saptanıldı mı araştırılmıştır.

Bu 2 sorgulamanın cevabı evet ise OSA tanısı polisomnografi yapılmadan konulmaktadır. Ancak sorulardan en az birine hayır cevabı verilmişse polisomnografi ve diğer tanı yöntemlerine gidilmelidir. CPAP tedavisinin etkilerini araştırmak için 15 puanlık cevap skalası uygulanabilir. Daha önce Popescu ve arkadaşlarının yapmış olduğu 1 yıllık başarılı bir tedavi sağlanması için saptanmış olan cut off değer (en az 2 saat CPAP uygulaması) 2 haftalık tedavide de kullanılmıştır.

 

CPAP tedavi denemesinin tanıdaki performansı

İlk analiz olarak CPAP tedavisinin tanı performansı polisomnografiye göre karşılaştırılmıştır. Uyku ve solunum bozuklukları standart kriterlere göre skorlanmıştır. Santral apneler göğüs duvar hareketleri ile obstruktif apnelerden ayrılmıştır. Santral uyku apnede her saat >10 santral, <10 obstruktif apne saptanır.

İkinci analiz ise 4 ay ve daha fazla başarılı CPAP tedavisinin OSA hastalarının tanısındaki yeterliliğidir. Pozitif deneme sonucu olan ve  polisomnografide OSA saptanan hastalara uzun süreli CPAP tedavisi önerilmektedir. 4 aylık tedavi sonrasında cevap skalasına , subjektif tedavi alışkanlıklarına , ESS, ortalama CPAP kullanımına, son ay içindeki AHİ, Driving simulasyon testine bakılmıştır. Cevap skalasında 4 ve üzeri başarılı tedavidir.

 

 

Sonuçlar

 

Hasta karakterleri

195 hasta refere edilmiştir. 76 hasta tüm kriterleri içermektedir. 7 kişi çalışmayı reddetmiştir. 10 kişi Almanca bilmediğinden çalışmaya alınmamıştır. 102 hasta ise 1 veya daha fazla ciddi hastalığı olduğundan çalışmaya alınmamıştır.

76 hastanın ort yaş 52+-12, BMİ 31.7+-6.0, aşırı uykululukları mevcuttur. ESS 13.6+-3.7, AHİ 0.8+-119.3, Osler test 31.8+-9.7

 

CPAP denemesinin tanı performansı açısından polisomnografi ile karşılaştırılması

76 hastanın tümü 2 haftalık tedavi sonunda değerlendirildi. 44 hastada obstruktif AHİ>10 saptanmıştır. OSA olan bu hastalar tüm hastaların %58’dir.

 1- CPAP tedavisine devam eder misiniz ve

2- Her gece ortalama en az 2 saat CPAP kullanılmış mı sorgulamalarının sonucuna göre 35 doğru pozitif, 31 doğru negatif, 9 yanlış negatif, 1 yanlış pozitiflik saptanmıştır. Sensivite %80, Spesifite %97, Pozitif prediktif değer %97, Negatif prediktif değer %78 saptanmıştır. Her 2 grup BMİ ve boyun çevresi dışında hasta karakterleri açısından benzerdir. CPAP yan etkileri minör komplikasyonlardır ( Cilt irritasyonu, ağız kuruluğu ve nazal irritasyon) Pozitif ve negatif hastalarda yan etki prevelansı da benzerdir.

Doğru negatif 31 hastada gündüz uyuklamasının nedeni 19 hastada kötü uyku hijyeni, 5 hastada santral uyku apne, 2 hastada periodik bacak hareketleri, 2 hastada psikopsikolojik uykusuzluk, 2 hastada mood bozukluğu, 1 hastada da sık nokturnal öksürüğe neden olan KOAH’dır.

Yanlış negatif 9 hastadan yalnız 2’si CPAP tedavisine devam etmek istemiştir. 7 hastada diğer tedaviler uygulanmıştır. 3 hasta kilo vermiştir. 4 hastaya ise hiçbir tedavi uygulanmamıştır. Yanlış negatif olan 1 hastanın cevap skalası 5 olarak saptanmışken yapılan polisomnografide obstruktif AHİ 2 saptanmıştır. Likert skalası 5 üzerinden 3 olarak saptanmıştır. ESS skoru yalnızca 17’den 16’ya düşmüştür. Bu hasta CPAP’tan memnun kalmıştır çünkü CPAP horlamasını azaltmıştır. Hastanın kötü uyku hijyeni mevcuttur.

Tanının doğruluğunu araştırmak için yapılan ROC analizinde gece CPAP kullanımı 2 saatten 4 saate yükseltildiğinde tanı açısından çok anlamlı değildir. AHİ >10 olanlar için karşılaştırmalı alan ROC değeri 0.92’dir.

 

4 ay CPAP kullanımının tanı performansı

35 hasta doğru pozitif idi. 4 ay sonra 33 hasta halen CPAP kullanıyordu. Semptomların azalması 2 haftadan sonra da devam etmektedir. Subjektif uyuklama da azalmıştır. 2 haftalık CPAP tedavisinin sonuçları ile başarılı 4 aylık CPAP tedavisinin sonuçları benzerdir.

Sensivite %100, spesifite %93, pozitif prediktif değer %92, negatif prediktif değer %100’dir. Sensivite ve spesifite için cevap skalasında cut off değer 0.99 ROC değerinin altındaki alandır.

Polisomnografi için de karşılaştırmalı ROC değeri alınmıştır. Obstruktif AHİ>10 için sensivite %100, spesifite %74, pozitif prediktif değer %75, negatif prediktif değer %100’dür. CPAP tedavisi tanı için 1. basamak olarak değerlendirildiğinde doğru OSA tanısı 76 hastadan 35’ine konmuştur(%46). 35 OSA’lı hastanın 33’ünün (%94) en az 4 ay CPAP tedavisi alması sağlanmıştır.

 

 

Tartışma

 

Klinik olarak OSA şüpheli hastaların tanısında yeni bir yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntem OSA tanısının standart testi olan polisomnografi yapılmadan 2 haftalık CPAP tedavisine verilen cevabtır. CPAP tedavisinin sonucu hastanın verdiği 2 cevap, tedaviye devam eğilimi ve tedavi boyunca CPAP kompliansının objektif olarak ölçülmesi doğrultusundadır. CPAP tedavisi yüksek tanı doğruluğu taşır. Polisomnografi esnasında AHİ’deki yükselmeyi önceden haber verir. Başarılı CPAP tedavisi ile OSA hastalarının tanınmasını sağlar.

Bu çalışma 2 haftalık CPAP tedavisinin OSA tanısında yardımcı olduğunu gösterir. Çok sayıda hastanın şikayetlerinin kısa sürede gerilemesine ve pek çok uyku çalışmasına olan ihtiyacı azaltmıştır. OSA’nın standart tanı testi polisomnografiye karşı bu çalışmada tanı yöntemi olarak CPAP tedavi performansı geliştirilmiştir. Polisomnografinin limitlerinden bir tanesi AHİ’nin üst limitinin belirgin olmamasıdır. Bu eksiklik çalışmayı etkilememiştir (AHİ<5, AHİ>10, AHİ>15).

Polisomnografi sonuçları seçilmiş kriterlere göre bakıldığında CPAP tedavisinin tedavideki doğruluğu benzerdir. CPAP tedavisinin tanı doğruluğunu 2 yada 4 saat gece CPAP kullanımı ile verilen cevapların değişmemesi doğrular. Bu nedenle OSA tanısında CPAP tedavisi geçerli olacak gibi görünmektedir. Bu çalışmada CPAP tedavisinin başarısı da gösterilmiştir.

En az 4 ay CPAP tedavisi alan OSA hastalarında klinik sonuç önceden anlaşılmaktadır. Pozitif prediktif değer %92, Negatif prediktif değer %100. CPAP tedavisi pozitif sonuçlanan 35 hastanın 33’ünde en az 4 aylık tedavi ile yüksek tedavi başarısı gösterilmiştir (uykululuk, hayat kalitesi, driving simulasyon performans ile). Bu nedenle CPAP tedavisi CPAP cevaplı hastalık olan OSA hastalarında pratik tanı yöntemidir. Uzun süreli CPAP tedavisinden yarar sağlayan 1 yıl CPAP tedavisini kabul eden hastalarda tedavi memnuniyeti ve evde 2 haftalık CPAP kullanımı ile ilgili Popescu ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışma ile benzerdir. Buna göre polisomnografi %100 pozitif prediktif değer, %73 negati prediktif değer ile daha az doğruluk teşkil eder.

Engleman ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmadaki seçilmiş kriterlere göre 195 refere edilen hastanın 83’üne(%43) OSA tanısı konulmuştur. 102 hasta ciddi hastalığı(%52), 10 hasta da Almanca bilmediğinden çalışmaya alınmamıştır. Negatif CPAP deneme sonucu olan hastalarda OSA ve diğer uyku bozuklukları tanısında polisomnografi yapılması zorunludur. Ancak bazı negatif vakalarda örneğin AHİ değeri yüksek yanlış negatif sonuçlu vakada CPAP tedavisi yararlı bulunmuş ve ilk basamak tedavisi  CPAP’tır. Doğru negatif olarak sonuçlanan santral uyku apneli vakaların bazıları CPAP ‘dan yarar görse de  bu bozukluk için standart terapi değildir. Doğru negatif(76 hastada 31 %41) uyku çalışması için beklenen süreye bağlı olarak CPAP bu vakalarda tanı ve tedavi için geciktirilebilir.

Polisomnografi için aylarca beklemek şaşırtıcı olmamakla beraber ilk konsultasyondan sonra başlanan 2 haftalık CPAP denemesinin tanı çalışmalarını geciktirdiği unutulmamalıdır.

Bu tanı yöntemi için potansiyel problem doğru pozitif gruptan kaynaklanmaktadır. Örneğin solunum sıkıntısı polisomnografik olarak gösterilememiş ancak CPAP ‘dan  çok iyi etki gördüğünü söyleyen hasta (horlaması azalan) gibi. Üst hava yolu rezistan sendromu gibi solunum sıkıntısı polisomnografi ile gösterilemeyen ancak plasebo olarak mı ya da gerçekten mi CPAP’dan etki görüp görmediği açıklanamamıştır. Periyodik bacak hareketi olan  doğru negatif olarak sonuçlanan 2 hastanın da üst solunum yolu rezistansı olduğundan tanı zorluğu mevcuttur.

Tedavi edilmemiş OSA hastaları trafik kazaları, kardiyovasküler komplikasyonlar açısından risk altındadırlar. Tanının gecikmesi hastalarda uykululuk, hayat kalitesi ve optimal profesyonel performanstaki artıştan mahrum kalma gibi sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle polisomnografi performansının limitli kapasitesi düşünüldüğünde OSA hastalarına efektif tedavi ve tanı konmasında stratejilerin geliştirilmesinin önemi anlaşılmaktadır.

Ancak bu yöntem henüz standart tanı yöntemi olarak kabul görmüş olmadığı için doğal olarak sosyal güvenlik kurumlarından maddi destek görememektedir. 

Orjinal Makale: A Continuous Positive Airway Pressure Trial as a Novel Approach to the Diagnosis of the Obstructive Sleep Apnea Syndrome*

Kaynak:   Chest. 2006;129:67-75

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ