Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 014:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

 

UYKU POZİSYONUNUN SOLUNUM DURMASI İLE İLİŞKİSİ

 

Horlama yakınması olanların birçoğu, sırtüstü yattığında horladığını, yan döndüğünde ise horlamasının kesildiğini ifade etmektedir. Bu gerçekten de doğru bir gözlemdir. Uykuda solunum durması olan (Obstrüktif Sleep Apne Sendromu - OSAS) hastalarda da uyku süresince vücut pozisyonu apne ve hipopne sıklığını etkilemektedir. Her zaman olmamakla birlikte bu vakaların çoğunda apne-hipoapne indeksi (AHİ) sırtüstü pozisyonda artar, yan pozisyonda ise azalır.

New York’da 2 uyku merkezinde bu konuda yapılan bir çalışma chest dergisinde yayınlandı (Chest. 2005;128:2130-2137) VAWNY (Veterans Affairs Western New York Healthcare System Sleep Center) uyku merkezinde 08.01.2001-12.10.2002 arasında ve ASC (Associated Sleep Center) uyku merkezinde 06.03.2003-08.08.2003 arasında uyku tetkiki (PSG)  yapılan vakalar arasından 269 hastaya tanısal amaçlı PSG ve 57 hastaya VAWNY de kombine tanısal PSG ve CPAP titrasyonu yapılmıştır. ASC deki 242 hastaya sadece tanısal PSG yapılmıştır. Her iki merkezdeki hastalardaki demografik veriler kaydedildi. VAWNY de Epworth skalası ve boyun çevresi verileri kaydedildi. Sonuçlar tartışılarak Chest dergisinde yayınlandı.

Sırtüstü olmayan pozisyonlarda uyku boyunca AHİ de %50 azalma olduğunda pozisyonel uyku apnesinden  söz edilir. CPAP uygulaması OSAS tedavisinin etkinliği yüksek bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte uygunluğu ve kompliyansı idealden uzaktır. CPAP’a alternatif olarak pozisyonel uyku apneli hastalar pozisyonel terapiye aday olabilir.

Pozisyonel terapi; uyku süresince hastanın sırtüstü pozisyona gelmesinin önlenmesine dayanır. Eğer sırtüstü olmayan pozisyonda AHİ yüksek kalmaya devam ederse pozisyonel terapi semptomları azaltmaz. Pozisyonel uyku apne sırtüstü olmayan posturde AHİ değerinin tanı eşiğinin altına düşmesi ile klinik olarak uygun tanımlama yapılabilir. Böylece eğer pozisyonel terapi sırtüstü pozisyonda uyumayı tam olarak engelleyerek AHİ normal seviyeye gelebilir ve sadece pozisyonel terapi bu grup hastalarda tek başına kullanılabilir.

              Pozisyonel  uyku apne prevalansı yukarıda da belirtildiği gibi bilinmemektedir. Birçok çalışmalar pozisyonel terapinin tek başına tüm OSAS’lı hastaların yaklaşık %30-50 hastanın tedavisinde kullanılabileceğini belirtmektedir.

            Bu çalışmanın amacı pozisyonel OSAS prevalansını belirlemektir. Pozisyonel OSAS total AHİ>5, sırtüstü  ve sırtüstü olmayan pozisyon arasında >%50 azalma ve sırtüstü olmayan pozisyonda AHİ nin normal (AHİ<5) olması olarak tanımlanır. Çalışmanın ikinci amacı ise yukarıda belirtildiği gibi tanı ve CPAP titrasyonu çalışmaları ile kombine ederek tanı doğruluğunu belirlemek, pozisyonel uyku apne tanımını karşılayan ve karşılamayan hastalar arasındaki antropomorfik ve PSG datalarını karşılaştırmaktır.

 

 

 

 

SONUÇLAR

 

 

Pozisyonel uyku apne tüm gece çalışmasındaki VAWNY hastalarında ASC hastalarıyla karşılaştırıldığında daha sık bulunmuştur. Hastalar uyku apne derecesine göre sınıflandığında iki merkez arasında pozisyonel uyku apne prevalansında fark saptanmamıştır. Pozisyonel uyku apne her iki merkezde de hafif dereceli uyku apneli hastalarda daha sık bulunmuştur.

 

VAWNY hastaları için pozisyonel uyku apne hafif OSAS lılar (p<0,01) orta ve ağır dereceli OSAS lılarla karşılaştırıldığında daha sık görülmüştür.

ASC hastaları için pozisyonel uyku apne hafif dereceli hastalarda ağır (p<0,01) ve orta (p=0,052) derecede hastalığı olanlara göre sıklığı daha fazla bulunmuştur.

Pozisyonel uyku apne sıklığı orta dereceli hastalarda ağır dereceli hastalardan (p<0,05) daha fazla bulunmuştur.        

Her iki merkez birleştirildiğinde pozisyonel uyku apne her iki pozisyonda da uyuyan ve AHI>5 olan 248 hastanın 68 (%27,4) inde görülmüştür.

Pozisyonel uyku apne hafif dereceli hastalarda %49,5 (%39,3-%59,7), orta dereceli hastalarda %19,4 (%11,1-%%30,5) ve ağır dereceli hastalarda %6,5 (%2,1-%%14,5) bulunmuştur.   

  Her bir pozisyon için minimum 30 dakika olmak kaydıyla tüm veriler tekrar analiz edildiğinde sonuçlar her iki pozisyonda da yeterli miktarda uyumayan hasta sayısının artması dışında değişmemiştir.

VAWNY de uyku apneli 96 hasta iki pozisyonda da en az 30 dakika uyumuştur. Bu hastalarda pozisyonel uyku apne kriterini 96 hastadan 35 i (%36,5) karşılamıştır. Eşik değer 15 dakika alındığında pozisyonel uyku apne 117 hastanın 41 inde (%35,0) bulunmuştur.

 Pozisyonel uyku apne 15 dakika sınır alındığında hafif uyku apneli 54 hastanın 32 sinde (%59) ve 30 dakika sınır alındığında 42 hastanın 26 sında (%61,9),

Orta dereceli uyku apneli hastalarda 15 dakika sınır alındığında 31 hastanın 6 sında (%19,4) ve 30 dakika sınır alındığında 29 hastanın 6 sında (%20,7),

Ağır uyku apneli hastalarda 15 dakika sınır alındığında 32 hastanın 3 ünde (%9,4) ve 30 dakika sınır alındığında 25 hastanın 3 ünde (%12) görülmüştür.

ASC de uyku apneli 118 hasta iki pozisyonda da en az 30 dakika uyumuştur. Pozisyonel uyku apne 118 hastanın 25 inde (%21,2), eşik değer 15 dakika alındığında 131 hastanın 27 sinde (%20,6) görülmüştür.

Pozisyonel uyku apne hafif dereceli uyku apneli hastalarda 15 dakika sınır alındığında 45 hastanın 17 sinde (%37,8) ve 30 dakika sınır alındığında 41 hastanın 15 inde (%36,6),

Orta dereceli uyku apneli hastalarda 15 dakika sınır alındığında 41 hastanın 8 inde (%19,5) ve 30 dakika sınır alındığında 38 hastanın 8 inde (%21,2),

Ağır uyku apneli hastalarda 15 dakika sınır alındığında 45 hastanın 2 sinde (%4,4) ve 30 dakika sınır alındığında 39 hastanın 2 sinde (%5,1) bulunmuştur. Bu karşılaştırmaların istatiksel önemi yoktur.

 

Hasta Özellikleri

       

Pozisyonel ve pozisyonel olmayan gruplar yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, vücut kitle indeksi (BMİ) ve Epworth uykululuk skoru açısından benzerdir.

Pozisyonel olmayan uyku apne grubu pozisyonel uyku apne grubundan daha geniş boyun çevresine sahiptir (p=0,009).

VAWNY de erkek cinsiyeti daha fazladır ve hastalar daha yaşlıdır. Fakat ASC ye benzer BMİ sahiptir.

 

Nokturnal PSG Verileri

 

Pozisyonel olmayan uyku apneli hastalar daha ağır hastalığa sahiptir. Sırtüstü posturde pozisyonel olmayan hastalar pozisyonel uyku apneli hastalarla karşılaştırıldığında AHI daha yüksektir. Pozisyonel uyku apneli hastalar pozisyonel olmayan uyku apneli hastalardan daha fazla sırtüstü pozisyonda total uyku süresini geçirirler.

 

Negatif Uyku Apne Sonuçları 

 

VAWNY de negatif çalışma sonuçları 48 hastanın 16 sında (%33), ASC de ise 31 hastanın 7 sinde (%23) pozisyonel komponent vardır. Pozisyonel komponenti olan hastalar tamamen negatif çalışma sonuçları olan hastalardan sırtüstü pozisyonda daha az zaman harcarlar.

 

Postur Monitorizasyonu

 

10 hastada uyku boyunca sırtüstü olmayandan sırtüstüne 62 postur geçişi vardır. Hasta başına ortalama geçiş sayısı 6,2±3,7 dir. 62 geçişten 59 u gece teknisyen tarafından geçişin olduğu aynı zamanında skorlanmış, sonra video kayıtlarıyla doğrulanmıştır. Postur skoru gece teknisyen tarafından aynı zamanda yapılmış, sonra video kayıtlarıyla tekrar gözden geçirilmiştir. Teknisyenler tarafından yapılan 7766 skor daha sonra video kayıtlarıyla değerlendirilmiş ve 7757 si doğrulanmıştır (%99,9).

 

TARTIŞMA

 

Pozisyonel uyku apne sırtüstü ve sırtüstü olmayan pozisyon arasındaki AHİ değerinin %50 den fazla azalması ile konur. Sırtüstü olmayan pozisyonda sıklıkla AHİ<5/h dir.  Toplam AHİ>5 olan 248 hastanın 68 inde (%27,4) pozisyonel uyku apne tespit edilmiştir. Bu hastalar her iki pozisyonda da yeterli miktarda uyuyan hastalardır. Pozisyonel uyku apne hafif uyku apnede (%49,5), orta uyku apneye (%19,4) ve ağır uyku apneye (%6,5) göre daha sık görülmüştür. Bölünmüş gece çalışmasında her iki pozisyonda yeterli uyuma nadir gözlenmiştir. Bundan dolayı pozisyonel değerlendirme mümkün olmamıştır. Pozisyonel uyku apne ile pozisyonel olmayan uyku apneli hastalar karşılaştırıldığında pozisyonel uyku apneli hastalar daha düşük AHİ değerine sahiptir, boyun çevreleri daha kısadır  ve sırtüstü pozisyonda toplam uyku zamanının daha fazlasını harcarlar.

 

Teknik Nedenler  

 

Pozitif çalışma değerlendirilmesinde tanı kriterleri belirlenmesi tartışma konusudur. Pozitif uyku çalışması için AHİ>5/h kabul edilmiştir. Fakat bazı uyku merkezleri AHİ tanı eşiğini 10/h veya 15/h alır. Bu çalışmada hastalar AHİ değerine göre; hafif (5-15/h), orta (15-30/h) ve ağır (>30/h) uyku apne olarak kategorize edilmiştir. Tanı eşiğini AHİ>15 kullananlar için pozisyonel uyku apne prevalansı orta ve ağır uyku apne verilerine bakılarak değerlendirilebilir.

Pozisyon değerlendirilmesi uyku pozisyonunun kayıt doğruluğuna dayanır. Çeşitli dijital pozisyon monitörleri video kayıt sistemi ile hastanın pozisyonu doğrular. Aynı zaman pozisyon skorlaması gece boyunca teknisyen tarafından yapılır ve doğruluk oranı yüksektir. Bizim laboratuarımızda teknisyenler her gece bir ile iki hastayı monitörize eder. Bundan dolayı teknisyenler bazen hastanın pozisyon değiştirdiği zamanı gözden kaçırabilir. Böyle bir durum olduğunda dijital kayıt geriye doğru değerlendirildi. Aynı zaman pozisyon skorlaması ile video kayıtları karşılaştırıldığında gece teknisyen tarafından yapılan aynı zaman pozisyon skorlaması, pozisyon skorlamasında kabul edilebilir bir metot olarak düşünülebilir.   

          Pozisyonal farklılıkların değerlendirilmesinde genellikle kabul edilen minimum zaman yoktur. Biz her bir pozisyon için 15 dakika gerekliliğini seçtik. Bu zaman ile ilgili olarak tartışmalar söz konusudur. Pozisyon değişkenliğinin doğruluğunu değerlendirmede zamanın çok kısa olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte minimum 30 dakika alınarak veriler tekrar analiz edildiğinde iki pozisyonda yetersiz uyuyan hasta sayılarının artması dışında ana bulgularda değişiklik olmamıştır.

            Çalışmamızda oksijen saturasyonunda %4 azalma ile ilişkili hava akışında azalma hipopne olarak tanımlandı. Araştırmalarda ve guidelinelarda hipopne sadece desaturasyon kriteri kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu karar arousal skorlamasında gözlemciler arasındaki korelasyon diğer PSG değişkenlerinde olduğu gibi yüksek olmadığından alınmıştır. Bu belki toplam AHİ yi etkiler ve hafif uyku apneli hasta sayısı azalacağından pozisyonal uyku apne insidansı etkilenir.

               Çalışmamızda nazal hava akımı basınç transduser ile ölçüldü. Nazal basınç hava akımında daha sensitif indeks sağlar ve böylece AHİ tahmini daha doğru olmaktadır. Hafif uyku apneli hasta yüzdesi azalırsa pozisyonel uyku apne insidansı da etkilenmektedir.Bazı veriler PSG boyunca ev uykusuyla karşılaştırıldığında supin pozisyonda hastaların daha fazla zaman harcadığı düşünülmektedir. Bu durum pozisyonel uyku apneli hastalarda uyku apne şiddetinin klasifikasyonunu etkileyebilir.

             Pozisyonel uyku apne prevalansı iki farklı merkezde farklı hasta populasyonundan hesaplandı. VAWNY deki hastalar yaşlı ve çoğunluk olarak erkekti. Hasta karakteristiklerindeki bu farklılığa rağmen çalışma sonuçları her iki populasyona uygundur ve bulgularımızın genelliliğini desteklemektedir.

           Uyku merkezlerimizde hastaları uyandırmadık. Bazı uyku merkezlerinde hasta spontan olarak sırtüstü pozisyonda uyumazsa hasta uyandırılarak sırtüstü pozisyonda uyutmak istenmektedir. Çalışmamızda 511 hastadan 184 ü (%36,0) gece boyu yapılan PSG de her iki pozisyonda yeterli miktarda uyumamıştır. Bu hastaların %29,3 ü sırtüstü olmayan uyku, %70,7 si sırtüstü pozisyonda yeterli miktarda uyumamıştır. Yukarıda belirtildiği gibi hastaların PSG süresince eve göre daha fazla zaman olarak sırtüstü pozisyonda uyuduğuna dair deliller vardır. Bu farklılık PSG süresince sırtüstü uyku istenmesine bağlı olarak olduğu vurgulanmaktadır. Bu hastalar sırtüstü pozisyona spontan olarak adapte olamazlar. Çalışmada %25 hasta yeterli miktarda sırtüstü pozisyonda spontan olarak uyumamıştır. Bu oran hastalar sırtüstü pozisyonda uyandırılarak azaltılabilir. Böylelikle pozisyonel komponenti tespit edilemeyenlerin sayıları azaltılabilir.

 

Bölünmüş Gece Çalışmaları

      

Çalışmamızda 57 bölünmüş gece çalışmasında 57 sinin 47 sinde (%82,5) çalışmanın teşhis bölümünde her iki pozisyonda hastalar yeterli miktarda uyumamışlardır. Pozisyonel komponent olup olmadığı değerlendirilememiştir. 14 hasta sırtüstü pozisyonda yeterli miktarda uyumamıştır. Diğer 33 hasta sırtüstü olmayan pozisyonda yeterli miktarda uyumamıştır. Bu hastalarda klinik olarak pozisyonel uyku apne gözden kaçırılmış olabilir. Laboratuarda teknisyenler hastaların genellikle sırtüstü pozisyonda uyumalarını istediğinden çalışma sonuçları nispeten negatif olabilir. Bölünmüş gece çalışmasında az miktarda sırtüstü pozisyonda uyuma olduğundan bu çalışmalar, uyku çalışma sonuçları pozitifliği yüksek olan hastalara yapılabilir. Pozisyonal uyku apne ağır uyku apnede nispeten daha az sıklıkla (%6,5) görülür. Eğer günümüzde olduğu gibi sadece   ağır uyku apneli hastalar bölünmüş gece çalışmasına alınırsa gözden kaçacak olan pozisyon değişikliği olan hasta sayısı daha az olacaktır. Eğer bu merkezdeki ağır uyku apneli gruba orta uyku apneliler de eklenirse gözden kaçacak olan pozisyonel uyku apne sayısı artacaktır. Orta uyku apneli hastalarda pozisyonel uyku apne insidansı %19,4 tür.

 

 

 

 

Negatif Uyku Çalışma Sonuçları

 

79 AHİ<5/h olan hastalardan 23 ü(%29) sırtüstü pozisyonda AHİ>5/h ve AHİ sırtüstü olmayan pozisyondakinin iki kattır. Pozisyonel komponenti olan bu grup hastalardaki hasta özellikleri diğer hastalardan farklı değildir. Bununla birlikte pozisyonel komponenti olan hastalar non-pozisyonel (-) olan hastalara göre sırtüstü pozisyonda daha az uyurlar. Uyku laboratuarında çalışma süresince sırtüstü pozisyonda hastaların uyku özellikleri bilinmemektedir. Tekrar uyku çalışması yapıldığında bazı hafif pozisyonel uyku apnesi olan hastalar negatif kategoriye geçebilir ve değerlendirme için sırtüstü pozisyonda çalışmalara ihtiyaç vardır. Toplam AHİ<5/h olan fakat pozisyonal komponent semptomatik olarak uyku apnenin primer tedavisine cevap veren hastalarda da tekrar değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Bu  hastalarda sırtüstü pozisyondan sakınmak etkili bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir.

 

Önceki Çalışmalar ile Karşılaştırma

 

Önceki çalışmalar pozisyonel uyku apneyi sırtüstü pozisyonda AHİ nin sırtüstü olmayan pozisyonun iki katı olarak tanımlamışlardır. Bu tanımlama kullanıldığında yaklaşık %50-60 uyku apneli hasta pozisyonel uyku apne olarak gruplandırılır. Bu tanımlamayı kullandığımızda 248 hastanın 143'ü (%57,7) pozisyonel uyku apne olarak değerlendirilir. Bu bize benzer hasta populasyonuyla çalıştığımızı düşündürmüştür. Geniş bir çalışmada (n=574) pozisyonel ve pozisyonel olmayan hastalarda değişkenler değişmektedir. Bunlar toplam AHİ, BMİ ve yaştır. Bizim tanımızı kullandığımızda pozisyonel uyku apne insidansı (%27,4) azalmaktadır. Bununla birlikte toplam AHİ yi pozisyonel uyku apne için en önemli değişken olarak bulduk. Hafif uyku apnesi olanlarda pozisyonel uyku apnenin daha fazla görüldüğü tespit edilmiştir. Sırtüstü pozisyonda her iki grup için AHİ ağırlığı karşılaştırıldığında pozisyonel uyku apneli hastalar pozisyonel olmayan hastalara göre daha düşük AHİ değerine sahiptirler. Obesite ve boyun çevresi pozisyonel uyku apne olan ve olmayan hastalar arasında farklı olduğunu bulduk. Çalışmamız için yaş önemli bir değişken değildir. Bununla birlikte çalışmamızda pozisyonel uyku apnesi olan ve olmayan hastalar arasındaki yaş farklılığı diğer çalışmalardaki gözlenen özelliklere benzerdir. Diğer çalışmalarda yaş farklılığı istatiksel öneme sahiptir. Bu farklılık önceki çalışmalar daha büyük populasyonda yapıldığından veya pozisyonel uyku apne tanımı farklı olduğu için meydana geldiği varsayılmaktadır.

            AHİ uyku evresinden etkilenir. REM döneminde non-REM dönemine göre daha yüksek olmaktadır. Uyku evrelerinin pozisyon üzerindeki etkileri araştırma halindedir. Bizim çalışmada pozisyonel uyku apneli hastaların çok azı non-REM ve REM uykuların her ikisinde her iki pozisyonda 15 dakika uyumuşlardır. ASC deki 27 hastanın 6 sı, VAWNY deki 41 hastanın 8 i bu gruba uymaktadır. Bu hastalarda AHİ REM süresince sırtüstü olmayan pozisyonda sırtüstü pozisyona göre daha düşüktür. ASC deki gönüllü 6 hastanın5 inde, VAWNY deki 8 gönüllü hastanın 5 inde REM de sırtüstü olmayan posturde sırtüstü postürle karşılaştırıldığında AHİ de %50 azalma gözlenmiştir. Sonuçlarımız bazı çalışma sonuçları ile uyumludur. Fakat tüm çalışmalarla uyuşmamaktadır. Son  bir çalışmada sadece ağır uyku apnesi olan 7 obez hastayı incelemiştir.

     Uyku apneli hastalarda pozisyonel terapinin etkileri ile ilgili sınırlı veriler mevcuttur. Bilgilerimize göre pozisyonel terapi alan hastalarla plasebo grubu karşılaştıran çalışma yoktur. 13 olgulu bir karşılaştımalı çalışmada hafif ile orta şiddetteki hastalarda pozisyonel terapi ile nazal CPAP karşılaştırılmıştır. Pozisyonel terapi (n=30) ile dil çekici aletlerle yapılan tedaviyi karşılaştıran bir çalışma vardır. Pozisyonel terapinin supin uykuyu engellemede etkinliğine dair makul deliller vardır ve total AHİ yi önemli derecede azaltmaktadır. Subjektif  ve objektif uykululuk, hayat kalitesi ve diğer önemli ölçüm sonuçlarında pozisyonel terapinin etkileri ile ilgili veriler sınırlıdır. Küçük bir çalışmada pozisyonel uyku apneli normotansif (n=7) ve hipertansif (n=6) hastalarda pozisyonel terapinin 24-h BP yi azalttığı gösterilmiştir. Pozisyonel terapi ile nazal CPAP karşılaştırıldığı bir çalışmada nazal CPAP AHİ yi azaltmada efektif olmasına rağmen iki tedavi arasında subjektif ve objektif uykululukta farklılık saptanmamıştır.

         Kısa boyun çevresi olan hafif derecede apnesi olan hastalarda pozisyonel uyku apne sıktır. Pozisyonel terapi uyku apneli hastaların önemli bir kısmında etkinliği olan bir tedavi yöntemidir. Hafif ile orta uyku apneli hastalarda bu tedavi yönteminin etkinliğini araştırmak için titiz çalışma sonuçlarına ihtiyaç vardır.    

 

 

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ