Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 012:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

 

FELÇ (STROKE) VE UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI (USB) İLİŞKİSİ  

 

Felç yada inme olarak da adlandırılan stroke akut nörolojik bir olaydır. Vasküler kaynaklı ve travmaya bağlı olmayan santral sinir sistemi zedelenmesidir. Sıklıkla nörolojik fonksiyonların global değil, fokal olarak bozulmasıyla karakterizedir. İnme ya 24 saatten uzun sürer veya 24 saat içinde ölüme yol açar.  Oluşan serebral fonksiyon bozukluğunun 24 saat içinde düzelmesine ise Transiyel iskemik atak denir ki buda gelecek bir  stroke’un habercisidir.

Uykuda Solunum Bozukluklarının (USB’nin)  stroke için bir risk faktörü olduğunu destekleyen kanıtlar artmaktadır. Örnek olarak, 2 geniş prospektif epidemiyolojik çalışmada, horlama hikayesi, artmış stroke riski ile ilişkilendirilmiştir. Son yayınlarda otörler, USB ve stroke arasındaki neden sonuç ilişkisini saptamak için prospektif çalışmaların gerekli olduğu konusunda uzlaşmıştır.

Toronto üniversitesi uyku araştırmaları laboratuarı ve Wisconsin üniversitesi halk sağlığı departmanının ortaklaşa yapmış olduğu, 2005 ATS kongresinde sunulmuş olan Michael Arzt ve arkadaşlarının Wisconsin  Sleep Cohort Study adlı çalışması 1988’de 30 ila 60 yaşları arasındaki kamu çalışanlarını bir araya getiren tabakalı random örneğidir. ( American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; Dec 1,2005)

 Dahil edilmeme kriterleri; hamilelik, anstabil kardiopulmoner hastalık, solunum yolu kanserleri ve yeni geçirilmiş üst solunum yolu cerrahidir.Uyku çalışmalarında kullanışsız fizyolojik ölçümler, < 4 saat uyku süresi veya non-REM uyku bir diğer dışlanma nedenidir.

1475 katılımcı; ilki baz olmak üzere; izlemin 4, 8 ve 12. yıllarında gece protokolü ile çalışıldı.Tüm muayenelerde protokol, kan basıncı ve serum kolesterolünün ölçümü, bir klinisyenin teşhis ettiği stroke ve yaş, cinsiyet, sigara içimi, BMİ, alkol alımı ve diabet gibi stroke için bilinen risk faktörlerinin anamneziyle polisomnografik çalışma yapılmasını da içeriyordu.     

 

AMAÇ      

 

Uykuda solunum bozuklukları (USB), uyku süresince yenileyen hipopne ve apnelerle karakterize bir durumdur.Uykuda solunum bozukluklarında sempatik sinir sistemi aktivitesinde patlayıcı tarzda artma, arousal ve hipoksi oluşarak kalp hızı ve kan basıncında artmayı tetiklemektedir.

Büyük epidemiyolojik çalışmalar,uykuda solunum bozukluklarını hipertansiyon gelişiminde bağımsız bir risk faktörü olarak ortaya koymuştur. Uykuda solunum bozukluklarında oluşan; Platelet adezyonunda, Vasküler endotelyal disfonksiyonda ve Aterosklerozun erken görünümlerinde artış, hastaları stroke da dahil olmak üzere birçok kardiovasküler olay riskine maruz bırakmaktadır.

USB’nin  stroke için bir risk faktörü olduğunu destekleyen kanıtlar artmaktadır. Örnek olarak, 2 geniş prospektif epidemiyolojik çalışmada, horlama hikayesi, artmış stroke riski ile ilişkilendirilmiştir. Dahası, Marin ve ark., uyku kliniği populasyonuyla yürütülmüş observatif bir çalışmada, tedavi edilmemiş USB’lilerde, iskemik kalp hastalığı ve stroku içeren fatal veya non-fatal kardiovasküler olay hızını sağlıklı bireylere göre daha yüksek buldu.Ama bu çalışmaların hiçbiri USB ve stroke arasında direkt bir ilişki ortaya koyamamıştır.Çünkü, horlama USB’nin yerine kullanılmış ve/veya sonuç, yalnız stroke yerine, stroke ve koroner arter hastalığı hızı birlikte alınarak belirlenmiştir.Sleep Heart Health Study’nin kesitsel analizinde, USB ve stroke prevelansı arasında ılımlı bir ilişki raporlanmıştır.Bununla birlikte, bu çalışmadaki denekler, stroke için bilinen yüksek risk faktörlü orta ve daha yaşlı bireylerden seçilmiştir ki; bu, USB ve stroke arasında olası bağımsız bir ilişkiyi incelemekte bir zafiyet oluşturabilir.Son yayınlarda otörler, USB ve stroke arasındaki neden sonuç ilişkisini saptamak için prospektif çalışmaların gerekli olduğu konusunda uzlaşmıştır.

Bu çalışmada artmış stroke prevelansı ile USB arasındaki ilişki hipotezini test etmek için Wisconsin Sleep Cohort Study ‘nin KESİTSEL,artmış stroke insidansı hipotezini test etmek için ise PROSPEKTİF analizleri yapılmıştır.

 

USB VE STROKUN OLUŞUMU 

 

USB tanısı, AHİ (uyku saati başına apne ve hipopne sıklığı)  belirlenerek konuldu.USB, apne-hipopne indeksine göre sınıflandırıldı.

•AHİ < 5: USB Yok

•AHİ ≥5- < 20:Hafif USB

•AHİ ≥ 20 : Orta / Ağır USB                                                           

 

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

 

Stroke ile USB ilişkisini değerlendirmek için, 1475 katılımcı içeren Wisconsin Sleep Cohort’un kesitsel analizi gerçekleştirilmiştir.Veriler; tanımlayıcı istatistikler, olasılık tabloları ve lojistik regresyon için, SAS istatistik programıyla analiz edildi.

 Modeller, hipertansiyon ve diabet için veya onlarsız test edildi.

 İzlemin her bir 4 yıllık intervalinde, stroke insidansı ve stroke anamnezi yokluğuyla USB ilişkisi araştırıldı.Bu analiz için 1189 katılımcı 2340 veri girişine katkıda bulundu.BMİ ve stroke için zayıf bir ilişki bulunduğundan ( p=0.063), modeller BMİ’ye göre test edildi.

  

SONUÇLAR

 

KATILIMCILARIN ÖZELLİKLERİ

 

1475 katılımcının %76 ‘sında USB yoktu. %17’sinde hafif, %7’sinde orta/ağır USB belirlendi. Orta/Ağır USB’li olguların BMİ’leri daha büyüktü ve bu olgular baskın olarak erkekti.USB olan olgular, olmayanlara göre, daha yüksek hipertansiyon ve diabet prevalansına sahipti.

 

USB VE STROKE PREVALANSI

 

•Kesitsel analize dahil edilen 1475 katılımcıdan 22’sinde stroke meydana geldi (53± 9 yaş)

 

•STROKE SIKLIKLARI (% PREVALANS)

•AHİ < 5…....................14 (% 1.2)

•AHİ >5- <20……………2 (% 0.8)

•AHİ ≥ 20………………. 6 (% 6.1)

 

 

Model 1A haftalık alkol ve sigara kullanımı, BMİ, cinsiyet ve yaş değişkenleri için düzeltilmiştir.

AHİ ≥ 20 olan olgularda stroke prevalansı için Odds ratio 4.33

 Model 2A’ da HİPERTANSİYON ‘katılan veya açıklayıcı’ bir değişken olarak alındı. Odds ratio 3.87 ve orta/ağır USB grubu ile AHİ < 5 olan grup karşılaştırıldığında anlamlı yüksektir.

Model 3A’ da DİYABET ‘ katılan veya açıklayıcı’ bir değişken olarak alındı.Odds ratio 3.83 ve orta/ağır USB kategorisinde anlamlı olarak daha yüksektir.

 AHİ ≥5 - <20 kategorisinde stroke prevalansı için odds ratiolar, her 3 modelde de referans gruptan anlamlı farklılık göstermedi.

 

USB VE STROKE İNSİDANSI

 

•4 yıllık prospektif analizde 14 olguda stroke gözlendi. (Ortalama yaş 56±8 yıl)

 

•Bu olguların AHİ gruplarına göre dağılımı ve 1000 birey-yılına karşılık gelen stroke insidansları şöyledir:

 

•AHİ < 5…………………9………….1.33

•AHİ ≥ 5- < 20……….….1………….0.54

•AHİ ≥ 20………………..4………….5.75

 

•Genel stroke insidansı 1.33 (1000 birey yılı)

 

 •Model 1B ve yaş ve cinsiyet için kontrol edilmiş Model 2B’de, AHİ ≥ 20 olan katılımcılar, stroke insidansı için anlamlı olarak daha yüksek odds ratio’lar gösterdi.

 

MODEL 1B………. Odds Ratio:4.31

MODEL 2B………. Odds Ratio:4.48

 

•Model 3B ‘de BMİ de alındığında, Odds Ratio yine yüksekti ancak bu anlamlı bir yükseklik değildi. (AHİ ≥ 20 için )

 

MODEL 3B……….•Odds Ratio: 3.08 

 

 

Her üç modelde, AHİ ≥ 5- <20 grubunda stroke için gözlenen Odds ratio’lar anlamlı farklılık göstermedi.

 

 

 

TARTIŞMA

 

•Wisconsin Sleep Cohort Study’nin analizinden (en azından AHİ≥20 olduğunda), iki önemli ve yeni sonuç çıkmıştır:

1- KESİTSEL ANALİZ: Uykuda Solunum Bozuklukları ve stroke prevelansı arasında anlamlı ilişki vardır.

2- PROSPEKTİF ANALİZ: Uykuda Solunum Bozuklukları, stroke olasılığını önemli ölçüde artırmaktadır.

 

Yalnız  tek bir epidemiyolojik çalışmada, polisomnografi ile teşhis edilen USB ile stroke ilişkisi kesitsel düzende araştırılmıştır.Bu çalışmada ( Sleep Heart Health Study) Shahar ve arkadaşları, 6000’den fazla kişinin verilerini analiz etmiştir.BMİ ve hipertansiyonu hesaba katmayan dar bir modelde, AHİ 11 veya daha yüksek USB olgularında stroke prevalansı odds’ları için ılımlı, fakat anlamlı doğrusal ilişki buldular.Kohortumuzla kıyaslandığında, onlarınki 13 yıl daha yaşlıydı ve HT (% 40’a karşı % 32 ) ile diabet (% 10’a karşı % 3) gibi daha fazla hastalık ve kardiovasküler risk içeriyordu. Bu nedenle, USB ve stroke arasındaki potansiyel ilişki, bu çalışmadakinden büyük olabilir. Sonuç olarak, daha fazla serebrovasküler olaya rağmen, bu çalışmada USB ve stroke arasındaki ilişkinin gücü tahmin edilenin altında olabilir.

 

Çalışmanın bulguları,  Shahar ve ark.’larını 3 yönden destekler:

 

I. USB ve stroke arasında obesite, HT ve atriyal fibrilasyonun katkılarından bağımsız ilişki vardır.

II. 20 ve daha yüksek AHİ ile ilişkili stroke prevelansı Odds Ratio değeri, SHHS ‘de AHİ>19 için tespit edilenden 2 kat yüksektir. (3.83’e 1.80)

III. Orta/Ağır USB izleyen 4 yıl için artmış stroke olasılığı/insidansı gösterir. (Odds Ratio:4.31)

 Bu yeni bulgularla demonstre edildiği gibi, stroke insidansı ve USB arasında güçlü bir ilişki vardır. Bununla birlikte, USB ve stroke arasındaki ilişkiyi doğrudan araştıran başka çalışma yoktur. Yine de, önceki çalışmaların çoğu, pek çok olguda USB’nin stroke öncüsü olduğunu düşündürür.Örneğin raporlanmıştır ki; transient iskemik atak ve stroke’lu hastalarda, USB’nin sıklık ve şiddeti benzerdir ve stroke’un akut fazından aylar sonra, obstrüktif apnenin frekansında anlamlı azalma yoktur.

İki prospektif çalışmada; habitüel horlaması olanlarda iskemik kalp hastalığı veya stroke gelişimi için daha yüksek Odds Ratio’lar saptanmıştır. (Sırasıyla 2.08 ve 1.33)

Horlama ilişkili stroke veya yeni iskemik kalp hastalığı için, bu  hastalıkların USB ile ilişkisine göre, gerçekten düşük odds’lar sözkonusu.Çünkü USB, horlayanların yaklaşık sadece % 50 ‘sinde görülür. Çalışmanın sonuçları, Marin ve ark.’nın sağlıklı genel populasyondan kişilere göre, tedavi edilmemiş USB’li uyku kliniği hastalarındaki, iskemik kalp hastalığı ve stroke’u içeren fatal/nonfatal kardiovasküler olayların daha yüksek bir hıza sahip oldukları sonucunu destekler.

Stroke geçirmiş olgularda, USB’nin çok yüksek bir prevalansı da raporlanmıştır(% 69-77.Basetti ve ark.- Bradley ve ark.). Çünkü, USB ve stroke’un hangisinin önce geldiğini belirlemek imkansız olduğundan, bir stroke öncesi polisomnografik çalışma yapılamamıştır. Stroke sonrası USB varlığı, daha uzun rehabilitasyon süreci, daha kötü fonksiyonel kapasite ve daha yüksek ölüm hızıyla ilişkilendirilmiştir.USB,sadece stroke gelişimi üzerinde etkili değil,stroke sonrası USB varlığı prognozla da ilişkilidir.

Okura ve ark.’nın  geniş skala epidemiyolojik çalışmasında raporlandığı üzere, 45-65 yaşlarındaki katılımcılardaki bulgular, medikal kayıtlarıyla % 99 uyumlu belirlenmiştir.

Atherosclerosis Risk in Communites Cohort’unda, 45-65 yaş grubunda stroke insidansı 2.44 (1000 birey-yılı) bulunmuştur. Bu düşük stroke insidansı, Wisconsin Sleep Kohort’unun genç yaşını yansıtır.

 

Sonuç olarak, Uykuda Solunum Bozuklukları  ve stroke prevalansı arasında anlamlı bir ilişki vardır. Ayrıca, Uykuda Solunum Bozukluklarının, yaş ve cinsiyet için farklı oranlarda, izleyen 4 yıl içinde stroke oluşumu açısından belirgin risk artışı ile ilişkili,  ilk prospektif kanıtları elde edilmiştir.

Stroke’un sonuçlarının iyileştirilmesi ve Uykuda Solunum Bozuklukları ile ilişkili stroke’un tedavisinin belirlenmesi için randomize klinik çalışmalara gereksinim vardır.

                                                               



 

Moderatör: Prof.Dr.Mehmet KARADAĞ,   Çeviri: Dr.Göksel MİÇOOĞULLARI

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ