Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 011:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

 

GECE ÇALIŞANLARDA UYKU SORUNU

 

Sağlıklı yaşam koşulları gündüz aktif yaşamayı ve gece uyuyarak vücudun dinlenme ve restorasyon işlemlerinin yapılmasını gerektirse de, gece aktif olarak çalışmayı gerektiren birçok alan vardır. Özellikle sağlık, güvenlik, ulaşım ve sanayi sektöründe çalışanlar arasında gece de uyanık, dikkatli ve verimli çalışmak zorunda olan çok sayıda insan vardır. Bu amaca yönelik olarak vardiyalı çalışanlarda görülen uyku bozukluklarının tedavisinde ve yorgunlukla başa çıkmak için daha önce metilfenidat, D-amfetamin, pemolin ve kafein gibi ajanların kullanımı test edilmiş fakat net bir sonuç elde edilememiştir.

California’da Loma Linda Üniversitesinden Michelle Gill ve arkadaşları uyku bozukluklarının tedavisinde uygun bulunmuş bir ilaç olan modafilinin, gece nöbetlerinden sonra acil servis hekimlerinde gece nöbeti sonrası kognitif fonksiyonları arttırıp attırmadığının gösterilmesi ve katılımcılarda semptomların belirlenmesi ve modafinilin etkilerinin kişisel değerlendirmesinin yapılması amaçlayan bir çalışma yapmış ve bu çalışmayı (Acad Emerg Med Volume 13, Number 2 158-165) yayınlamışlardır.

 

Acil servis hekimleri için yaratıcı programların geliştirilmesi gerektiği anlaşılmış olsa da hala gece nöbetleri sırasında yorgunluk ile başa çıkabilecek metodlara ihtiyaç vardır. Gece nöbetleri sırasında kısa uyku dönemleri (şekerleme) gibi yöntemler vaadedilmekte fakat bunlar pratik olmamaktadır. Uykusuz kalan kişilerde D-amfetamin, metilfenidat, pemolin ve kafein gibi ajanların kullanımı test edilmiş fakat net bir sonuç elde edilememiştir. Melatonin gibi terapiler gece nöbeti sırasında ve sonrasında bilişsel fonksiyonları iyileştirmede başarılı bulunmamış ve çalışma yerlerine parlak ışıkların eklenmesinin etkileri konusundaki çalışmaların sonuçları değişkendir. Amerikan İlaç Derneği (FDA)’nin vardiyalı çalışan kişilerde görülen uyku bozukluklarında görülen fazla uykululuğun tedavisinde modafinil kullanımının son derece uygun bulması çerçevesinde medyanın da dikkati çekmesi ile sıkıntılı sağlık çalışanlarında bu ilacın kullanımının uygun olabileceği anlaşılmıştır. Bu uyandırıcı ajan Amerikan İlaç Derneği tarafından narkolepsi ve obstrüktif uyku apne/hipopne sendromu hastalarındaki fazla uykululuğun tedavisinde kullanılması uygun bulunmuş fakat vardiyalı çalışan populasyonda uyku bozukluğu riski altında olanlarda sistemik olarak test edilmemiştir.

Acil servis hekimleri gece nöbeti sırasında ve sonrasında oluşan yorgunluk için olan bütün ilaçlardan haberdar olmalılardır. Acil servis hekimleri vardıyalı çalışan kişilerde gelişen uyku bozuklukları riski taşımaktadırlar ve bu yüzden modafinil tedavisine ihtiyaç duyabilirler. Acil servis hekimlerinde modafinil sistemik olarak test edilmeli ve nöbette hasta bakımı sırasında kullanımının etkileri ve güvenirliliği gösterilmelidir.

Bu çalışmanın ana amacı acil servis hekimlerinde modafinilin gece nöbetinden sonra bilişsel fonksiyonları arttırıp arttırmadığını belirlemek, çalışmanın bir diğer amacı da katılımcıların bazı modafilin sonrası oluşan bazı semptomları belirlemek ve modafilinin etkilerinin kişisel değerlendirmesini yapmaktır.

 

METODLAR

Çalışma Planı: Bu çalışma randomize, çift körlü, placebo kontröllü, crossover bir çalışmadır. Çalışma yürütülürken CONSORT tanı ve tedavi ilkeleri göz önünde bulundurulmuştur. Bu çalışma hastanenin (akademik kurumun) yönetim kurulu tarafından onaylanmıştır. 

Çalışma Yeri ve Popülasyonu: Bu çalışma acil tıp eğitim programı veren akademik bir kurumda gerçekleştirilmiştir. Davet edilen katılımcılar Acil Servis Bölümü hekimleri ve eğitim gören hekimlerdir. Davet edilen katılımcılar Acil Servis Bölümü dışından bir araştırmacı tarafından üye yapılmış ve yine aynı araştırmacı tarafından power point gösterisi ile çalışma hakkında bilgi verilmiştir. Bu sunumda katılımcı adaylarına modafinil ile bu çalışmanın hipotezi ve metodları ayrınılı olarak anlatılmış ve çalışmaya üye olunması için davet edilmişlerdir.

Çalışma bu akademik kurumda çalışan acil servis hekimleri veya eğitim gören hekimler dahil edilerek başlamıştır. Modafinil aldığında yan etkiler oluşabilecek kişiler çalışmaya alınmamıştır (gebelik döneminde olan veya emziren bayanlar, kafein alımını birinci oturumdan önce ve birinci oturum ile ikinci oturum sırasında bir günde en fazla üç bardak kahveye eşdeğer kafein alacak şekilde kısıtlayamayanlar, nöbet programındaki uyuşmazlıklar veya başka uyuşmazlıklar nedeni ile her iki oturumu tamamlayamayacak olanlar, bilinen hipertansiyon veya böbrek hastalığı hikayesi olanlar). Meslektaşlarının güvenirliliğinin sürdürülmesi nedeni ile çalışmaya katılmak istemeyen katılımcılara bu medikasyonu kullanıp kullanmadığı veya bu dışlama kriterlerini taşıyıp taşımadığı sorulmamıştır. Tüm katılımcılar dışlama kriterlerini de içeren yazılı bilgilendirme formu  imzalayarak onayları alınmıştır.

Çalışma Protokolü: Sonuçların analizi için verilen ilacın etkisinin geçmesi için gereken period nedeni ile çalışma arasında en az yedi hafta kadar bir süre olan iki oturumda yapılmıştır. Çalışma oturumları boyunca katılımcıların daha önceden hazırlanan acil servis nöbet programına uygun olarak çalışmaları istenmiştir. Katılımcılardan kafein alımını gece nöbeti öncesinde 24 saatte en fazla üç bardak kahveye eşdeğer kafein şeklinde kısıtlamaları istendi. Gece nöbetinden sonra katılımcılardan daha önceden programlanmış olan eğitsel oturumdan önce uyuklamadan kaçınmaları istendi. Katılımcılardan her oturum için üzerlerinde oturum 1 ve oturum 2 yazan ilaç şişelerinden birer tablet almaları, bu tabletleri 6:30 am ve 7:30 am arasında almaları ve bu tabletleri sadece hasta bakım aktivitelerinden sonra almaları istendi. Ardından saat 8:00am veya 8:30am’de başlayan ve oturumun gününe bağlı olarak saat 10:00am, 11:30am veya 1pm biten eğitsel oturumlara katılmaları istendi. Katılımcılara eğitsel oturumun hemen ardından bilişsel fonksiyonları ölçen testler uygulandı.

Eğitisel Oturumlar: Bu interaktif eğitsel oturumlar acil servis hekimlerinin ve eğitim gören hekimlerin katıldığı akademik kurumda düzenli olarak yapılan aktivitelerdir. Fakat bu çalışmanın ana amaçlarından biri olmadığı için bu eğitimsel oturumların asıl içeriği ve katılımcıların bu oturumlara aktif katılımları kontrol edilmemiştir.

Modafinil ve Placebo için Randomizasyon: Randomizasyon yapılırken CONSORT tanı ve tedavi ilkeleri dikkate alınmıştır. Her katılımcı çalışmaya alınırken uygun olup olmadığı değerlendirilmiştir. Bu çalışmaya katılmaya aday olan fakat katılamayanlar da kaydedilmiştir.Bu çalışmaya katılmaya uygun olan fakat katılmayan kişilerin bahaneleri veya dışlama kriterlerini taşıyıp taşımadığı irdelenmemiştir.

Randomizasyon lisanslı bir farmalog tarafından yapılmış ve bu işlem herhangi bir sorun sırasında açılabilecek mühürlü zarflarla yapılmıştır. Her katılımcıya  oturumdan önce numaralandırılmış ilaç şişeleri verilmiştir. Bu şişelerin içinde modafinil tableti veya placebodan hangisinin bulunduğunu araştırmacılar veya katılımcılardan hiçbirisi bilmemekteydi.

Katılımcılar randomize şişeleri kronolojik sıraya göre almışlardır. Örneğin birinci katılımcı birinci oturumda birinci katılımcı yazan ilaç şişesini almıştır. 

Katılımcılara birinci oturumda bir kapsül 200mg modafinil (Cephalon,Inc., Frazr, PA) veya bir kapsül placebo içeren oturum#1 işaretli ilaç şişeleri verildi. İkinci oturum için katılımcılara diğer ilacı içeren oturum#2 işaretli ilaç şişeleri verildi. Bu kapsüller kurumdaki bir farmakolog tarafından hazırlandı ve modafinil ile placebo tat, görünüm veya koku açısından benzer idi. 

Katılımcıların ilaçlarını istendiği gibi almadıkları durumların, her iki oturumu tamamlamayan katılımcıların ve son olarak analizden çıkarılan katılımcıların sayısının da kaydedilmesi amaçlanmıştır.

Körleme Prosedürü: Acil servis araştırmacıları çalışma ve bilgi analizi sırasında katılımcılardan hangisinin modafinil ya da hangisinin placebo aldığını bilmemekteydiler. Bütün bilgiler toplandıktan sonra ve bütün oturumlar tamamlandıktan sonra mühürlü zarflar Acil Servis Bölümü’nden olmayan bir araştırmacı tarafından açıldı. Bilgiler yine Acil Servis Bölümü’nden olmayan bu araştırıcı tarafından derlendi ve analiz edildi. Sonrasında acil servis araştırmacılarına gönderildi. Aynı şekilde acil servis araştırmacıları her katılımcıya uygulanan anketin sonuçlarından da habersizdiler.

Sonuçların Değerlendirilmesi:

Primer Sonuçların Değerlendirilmesi: Katılımcılara üç tane sorudan oluşan görsel analog skala anketi uygulanmış ve katılımcılardan bu skalayı 0’dan 10’a kadar işaretlemeleri istenmiş. Bu üç soru: 1) ilacı aldıktan sonra derslere katılım zorluğu  2) testten sonra uyuyakalma zorluğu  3) eve araba sürerek gitme zorluğu  şeklinde idi. 0 çok zor değil, 10 ise çok zor şeklinde skorlandı.

Ankette bazı semptomların ve diğer semptomlar diye bir kısım mevcuttu. Katılımcılardan bu semptomlardan herhangi biri kendisinde mevcut ise işaretlemeleri veya diğerleri kısmına yazmaları istenmiş. Katılımcılardan bu anketi her çalışma oturumundan sonra 24 saat içinde tamamlamaları istenmiş. Sonuçlar acil servisten olmayan bir araştırıcı tarafından derlenmiş ve acil servis araştırma görevlileri bu kişisel sonuçlardan haberdar değil imiş. 

Sekonder Sonuçların Değerlendirilmesi: Bu çalışma için iki bilişsel test seçilmiş, Kodlama Testi ve Devamlı Performans Testinin AX versiyonu (AX-CPT). Kodlama testi, akıcı bilişsel fonksiyonları, dikkati, basit öğrenmeyi ve cevap seçimi /vermeyi test eder. AX-CPT dikkati, uyanıklık durumunu, tepkiselliği ve kısa süreli hafızayı test eder.

Kodlama testinde 90s süren her üç periyotta monitörde iki sıra  halinde harfler ortaya çıkmakta; ilk sırada A’dan G’e kadara harfler sırasıyla, ikinci sırada da diğer harfler bulunmaktadır. İkinci sıradan bir harf monitörde ortaya çıktıktan sonra katılımcılardan bu harfe birinci sırada denk gelen harfi işaretlemeleri istenmektedir.Her katılımcı iki periyot harf harf yerine koyma testi, bir periyot harf rakam yerine koyma testini tamamlamak zorundadır.

AX-CPT’de  katılımcılardan monitorde A harfinden sonra X harfi çıktığında butona basmaları isteniyor ve harfler 250 milisaniye boyunca ekranda kalmaktadır. Bu ekranda çıkan harflerin arasında 1 saniye (kısa ISI) veya 5 saniye olabilir (uzun ISI). Buna ek olarak katılımcılarda A’dan sonra Y; B’den sonra X; B’den sonra Y çıkarsa butona basmamaları istenmektedir. AX çıktığında butona basmamaları doğruyu işaretlememe hatası; diğerleri çıktığında butona basmaları ise yanlışı işaretleme hatası olarak kabul edilmiştir. Kısa ISI’da hata yapılması tepkiselliği göstermekte; uzun ISI’da hata yapılması ise hafızayı test etmektedir. Her katılımcı 200 harften oluşan bir kısa ISI ve yine 200 harften oluşan uzun ISI tamamlamalıdır.  

Bilgilerin Analizi: Vardiyalı çalışanlarda bilişsel fonksiyonları geliştirmek için test edilen modifinil ve diğer ajanlarla ilgili yapılmış daha önceki çalışmaların sonucuna dayanarak bu çalışmanın büyüklüğü belirlenmiştir. Son zamanlarda gece nöbetlerinde çalışan acil servis hekimlerinin bilişsel fonksiyonlarını inceleyen bir araştırma 16 kişi ile yapılmıştır. Uykusuz kalan pilotlarda modafinilin etkileri ile ilgili çalışmalara 6-8 kişi katılmıştır.Bilişsel testler geleneksel normal değerlere veya standart deviasyona sahip olmadığı için bu çalışmada bilgilerin ve istatistiklerin yeterli analizi için 15-20 katılımcı gerektiği düşünülmektedir.

Görsel analog skalasından, üç yerine koyma kodlama testi, AX-CPT’in AX,BX ve BY bölümlerinden elde edilen bilgiler ışığında modafinilin artmış bilişsel fonksiyonlar ile ilişkili olup olmadığını belirlemek için değişken analizler kullanılmış. Etkileşim etkilerini incelemek için Pairwise karşılaştırmaları (Scheffe) kullanılmış. Bütün bilgilerin analizi için Sytat version 11 (Sytat Software, Inc., Point Richmond, CA) kullanılmış. 

 

Çalışmanın akış diagramı Şekil-1’de görülmektedir. 36 tane hekim üyelik konferansına katılmış ve bu oturumdan sonra 27 tanesi yazılı bilgilendirme formunu doldurmıştur. 2 kişi bu formu doldurduğu halde çalışmaya katılmamıştır. Geriye kalan 25 katılımcı üye olup her iki oturumu da tamamlamışlardır. Katılımcıların yaşları 27 ile 54 arsında değişmekte (ortalama yaş 30) ve 20 tanesi erkek, 5 tanesi kadın imiş. Körleme başarılı bir şekilde yapılmış ve son bilgilerin analizi başlayana kadar devam etmiş.

Acil servis gece nöbetlerinin süresi 8-9 saat arasında değişmekte idi. İlacın alınması ile oturum 1’in test edilmesi arasında geçen süre (4-6 saat; ortalama 4.55 saat) ilacın alınması ile oturum 2’nin test edilmesi arasındaki süreye  (3.5-5.5 saat; ortalama 5 saat) olarak benzer imiş.

Primer Sonuçlar:

25 katılımcı da her iki oturum için görsel analog skalaları tamamladılar. Katılımcılar placebo (F(1,22)=13.5, p<0.001) aldıktan sonra eğitsel oturumlara katılmanın daha zor olduğunu belirtmelerine rağmen modafinil aldıktan sonra da uykuya dalmanın daha zor olduğunu saptamışlardır (F(1,22)>4.7, p<0.05) (Şekil 2A ve B). Eve araba sürerek gitme konusundaki zorlukta bir farklılık saptanmamış. Bu bilgiler modafinilin etkilerinin tekrar gözden geçirilmesini ve doğrulanmasını sağlamıştır. Katılımcılarda modafinil aldıktan sonra saptanan semptomlar başağrısı (n=2), anksiete (n=2) sinirlilik (n=2) bulantı (n=1) öfori (n=1) görme bozukluğu (n=1) ışık çakması (n=1) ve diürez (n=1), plasebo alan katılımcılarda saptanan tek semptom ise diare idi(n=1).

Sekonder Sonuçlar: Modafinil ilk oturumda kodlama testinde harf-harf yerine koyma kısmında performansı arttırmış. Modafinilin harf-rakam yerine koyma testi üzerinde bir etkisi saptanmamıştır. AX-CPT testinin standart AX kısmında uzun ISI ile karşılaştırıldığında kısa ISI’larda dikkat ve odaklanmanın daha iyi olduğu saptanmıştır. Bu da doğruyu işaretlememe hatalarında (F(1.23)=8.79, p<0.01)(Şekil 5A) anlamlı ölçüde azalma sağlamıştır. Modafinil önemli olarak dikkati ve hafızayı iyileştirir. Placebodan bağımsız olarak modafinil uzun ISI kısımlarında doğruyu işaretlememe hatalarını azaltmaktadır (F(1,23)=6.65, p=0.1)( Şekil 5A), modafinil cevap inhibisyonu ve tepkiselliği azaltmayı kolaylaştırmıştır bu da yanlışı işaretleme hatalarını azaltmıştır (F(1,23)=3.59, p=0.07)(Şekil 5B). BX kısmının yanlışı işaretleme hatalarında anlamlı değişiklik saptanmamış (Şekil 5C).

 

TARTIŞMA

Görev sırasında eskiden beri hekimler tarafından yaşanan sıkıntı bu mesleğin bir parçası olarak kabul edildi. Fakat son zamanlarda araştırmalar hekimin yorgunluğu ile hasta bakımı sırasında yapılan hatalar arasında bir ilişki bulunduğu düşüncesini desteklemektedir. Medikal hatalara ve hasta güvenliğine hekimin yorgunluğu ve bilişsel fonksiyonların zayıf olmasının katkısı tam olarak bilinmese de bazı görevleri uykusuz iken yerine getirmek bu görevleri alkol zehirlenmesi sırasında yerine getirme ile eşdeğerdir. Yorgunlukla başa çıkabilme yeteneğini arttırmak için metodlar ve terapiler geliştirmek için birçok girişimlerde bulunulmuş fakat hiçbiri hastalara sağlık bakımı veren kişilerin istediği kriterleri karşılayamamıştır. Hekimin yorgunluğu ve bilişsel fonksiyonlarda zayıflamanın ideal tedavisi etkili olmalı, uygun olmalı, bağımlılık yapıcı etkisi bulunmamalı, güvenilir olmalı ve uyma fırsatı bulduğunda uykuya dalma güçlüğü yaratmamalıdır. Bu çalışma modafinilin akıcı bilişsel fonksiyonları, dikkati ve odaklanmayı, basit öğrenmeyi, cevap seçimi ve verilmesini, kıca süreli hafızayı ve AX-CPT  ve coding taskın gösterdiği bütün bilişsel fonksiyonları geliştirebileceği fikrini desteklemektedir. Bu bulgular Baranski ve Pigeau’nın bulguları ile benzerdir ki onlar da modafinilin gönüllü Kanadalı askerlerde placebo ile karşılaştırılınca yargılama doğruluğunu arttırdığını saptamışlar; yine bu bulgular Batejat ve Lagarde’nin bulgularına benzerdir ki onlar da modafinilin gönüllü Fransız paraşütle atlayanlarda performansı ve hafızayı arttırdığını bulmuşlardır. Bu çalışmadaki bulgular Randall ve arkadaşlarının bulgularına ters düşmektedir ki onlar da 30 tane gönüllü ile yapılan bir çalışmada modafilinin placebo ile karşılaştırıldığında motor fonksiyonlar, hafıza, hızlı düşünme ve uzun süreli dikkat üzerinde iyileştirici bir fonksiyonu olmadığını göstermiştir.

Coding testin sonuçları AX-CPT’ye göre daha az güvenilirdir. Çalışmanın bir özelliği olan crossover nedeni ile tahminleri ilk oturum sonuçları ile kısıtlanmıştır. Bu bilgiler modafinilin akıcı bilişsel fonksiyonları, dikkati ve odaklanmayı, basit öğrenmeyi, cevap seçimi ve verilmesini geliştirmediğini ki bunlar da hekimin görev sırasındaki kritik bilişsel fonksiyonlarıdır. Crossover etkinin bulunması bu sonuçlara coding task sonuçlarına tam olarak güvenemeyeceğimizi gösterir.

Kısa süreli güvenirlilik ve bağımlılık yapıcı etkisinin bulunmaması burada çalışılmamıştır fakat daha önce yayınlanmıştır. Bilindiği üzere modafinilin uzun süreli güvenirliliği konusunda yayınlar bulunmamaktadır. Bu çalışmada modafinilin (n=11) placebo (n=1) ile karşılaştırıldığında çok fazla yan etkisi gözlenmemiştir. Weswnsten ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada uykusuz olan katılımcılar beş tedavi rejiminden (modafinil 100, modafinil 200, modafinil 400, placebo, kafein 600mg) birini randomize seçmişler; kafein ve modafinil 400 alan grupta çarpıntı atakları (kafein grubunda n=4; modafinil 400 grubunda n=3) ve bulantı (kafein grubunda n=3; modafinil 400 grubunda n= 3) şikayetleri oluşmuş. Ek olarak kafein grubunda iki defa kusma ve modifinil 400 grubunda bir defa titreme nöbeti gibi yan etkiler görülmüştür. İlginç olarak Caldwell ve arkadaşlarının on gönüllü pilotta yaptığı ve modafinil ile placebonun karşılaştırdığı bir çalışmada; placeboda 20 tane yan etki ortaya çıkarken, modafinilde sadece 13 tane yan etki ortaya çıkmıştır. Her ne kadar katılımcılar eve araba sürerek gitme zorluğu konusunda anlamlı bir farklılık saptamamış olsalar da eve ulaştıklarında modafinil uykuya dalmayı zorlaştırmaktadır. Bu bilgiler ışığında görev sırasında uyuyabilme fırsatı oluştuğunda modafinil bu fırsatı negatif yönde etkilediği ortaya çıkmaktadır. Bu negatif etki de nöbetleri arasında az süresi bulunan acil servis hekimleri için modafinili daha az kullanışlı hale getirmektedir. Bu bilgilere ters olarak da modafinil placebo ile karşılaştırıldığında nöbet sonrası olan eğitsel oturumları daha dayanılır hale getirmektedir. Modafinil uykusuz geçen nöbetten sonra olan oturumlara katılmanın eğitici yönüne karşılık uykuya dalmayı zorlaştırmaktadır.

 

KISITLAMALAR

Bu çalışmanın planlanan modeli ile yürütülen çalışma arsında farklılık mevcut idi. Modafinil veya placeboyu gece nöbeti sırasında alınması ve testlerin hemen nöbetten sonra yapılması planlanmıştır. Acil servis hekimleri gece nöbetinde çalıştıklarından gerçeğe daha yakın olurdu. Modafinilin hasta bakımı yapan hekimler üzerindeki etkisi tam olarak incelenmediği için bu çalışmada modafinil hasta bakımı yapmadıkları süre içinde kullanılmıştır. Yine nöbet sonrası olan öğretici oturumların içeriği ve katılımcıların bu oturumları düzenli olarak takip edip etmedikleri kontrol edilmemiş. Ayrıca modafinil/placebo alımı ile test yapılma arasındaki süre nöbetin bitiş zamanlarının değişken olması nedeni ile tam olarak belirlenememiştir. Bu kısıtlama da test edilme sırasında modafilin etki süresinin hangi safhasında olduğu bilinmediği için sonuçlarda bazı hatalara veya yanlışlara yol açmıştır. Bu çalışmada nöbet sonrası olan öğretici oturumlardan sonra dikkat ve bilişsel fonksiyonlar ölçülmektedir ki aslında hasta bakımı sırasında olan dikkat ve bilişsel fonksiyonlardan doğal olarak daha düşüktür.

 

Sonuç: Modafinil bilişsel fonksiyonları bazı yönlerden arttırmaktadır ve nöbet sonrası eğitsel oturumlara katılmayı arttırmaktadır ama uyuma fırsatı olduğunda uykuya dalmayı zorlaştırmaktadır

 

Orijinal Makale: Cognitive Performance Following Modafinil versus Placebo in Sleep-deprived Emergency Physicians: A Double-blind Randomized Crossover Study

Kaynak: Academic Emergency Medicine. Philadelphia: Feb 2006. Vol. 13, Iss. 2; p. 158 (8 pages)

 

 

 

 

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ