Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 005:

< ANASAYFA      

 

  

                                                    

       

       

UYKU APNE SENDROMU VE TRAFİK KAZALARI   

 

   Apne kelime anlamı olarak ‘Nefessizlik’ anlamına gelir.  Ağız ve burun yolunda hava akımının durmasını  ifade eder.Klinikte ise; ağız-burun yolunda en az 10 sn süresince

 hava akımının durması apne olarak adlandırılır.            

    Hipopne,uyku sırasında soluk hacminin uyanıklığın %50’si seviyesinde seyrettiği 10 sn ve daha uzun solunum  patolojileridir.

                   

                  UYKU APNE SENDROMU

 

    Uykuda tekrarlayan solunum durması epizodları ve arteryel oksijen saturasyonunda düşmeyle karakterize bir  sendromdur.Klinikte  üç tip apne vardır;

Santral apne: Torakoabdominal kas aktivitesinin durması,solunum çabası yokluğunu ifade eder.

Obstruktif(periferik) apne: Solunum çabasına rağmen solunum durmasıdır. Uyku apne sendromu olan kişilerin%90-95inde obstruktif tipte apne görülür.

Mix apne: Santral apne nöbetlerini, obstruktif apnenin izlemesidir.

     Uyku apne sendromu ,uykuda 10 sn’den uzun süren apnelerin saatte 5 kereden fazla olmasıdır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki sağlıklı kişilerde de uykuda solunum durması yaşanabilir. Saatte beşten az solunum durması bu yüzden patolojik kabul edilmemektedir.Uyku apne sendromunun klinik değerlendirmesinde sıklıkla gece boyunca oluşan apne sayısının uyku süresine bölünmesiyle elde edilen Apne-Hipopne indexi kullanılmaktadır. Saatte 5-15 kez gelişen apne nöbetleri olan hastalar hafif dereceli uyku apne sendromu olarak değerlendirilir. 15-30 apne/saat orta dereceli apne,30  apne ve üstü ağır  apne,olarak değerlendirilir ki, yapılan çalışmalarda uyku apne sendromuna bağlı gelişen trafik kazalarının sıklığının apne indexi arttıkça arttığı görülmüştür.

  Uyku apne sendromunun tarihçesi çok eskilere dayanmaktadır.M.Ö. 360 ‘da  Karadeniz Ereğlisi civarında yaşamış olan zalim kral Dionysius’un gündüzleri olur olmaz zamanlarda uyukladığı hatta yemek yerken bile uyuyakaldığı tarihi belgelerde yer almıştır. Kralın son derece şişman olduğu ve çevresindekilerinin kralı uyandırmak için iğne batırdıkları anlatılmaktadır.1816 İngiliz kraliyet cerrahı William Wald kitabında şişmanlığın bir hastalık olduğunu ,şişman kişilerin solunum problemleri olduğunu yazmıştır.  İngiliz yazar Charles Dickens(1812-1870) bir gazete için yazdığı yazıları derlediği ’Posthumous papers of Pickwick Club’ kitabında Pickwick klubünün çalışanlarından kırmızı yanaklı Joe’yu anlatırken tam anlamıyla uyku apne sendromunu tanımlamıştır. Olur olmaz yerde uyuklayan,horlayan, aptal görünümlü, tombul hizmetkar Joe bu özellikleri yüzünden sürekli aşağılanan kulüp hizmetkarıdır.

 

  1906 ‘da William Osler ‘Principles and Practise of Medicine’ adlı kitabında bu sendromun belirtilerinden bahsetmiştir.1956 Burwell ‘de Pickwickian sendromunu tanımlamıştır.1965 Gastaut, Jung ve Kuhlo uyku apne sendromunu tanımlamışlardır.

 

 

 EPİDEMİYOLOJİ

 

    Genel insidans PSG çalışmalarının yetersizliği nedeniyle bilinmemektedir.Erişkin populasyonda erkeklerin %50’si kadınların %30’unda horlama görülür ve devamlı horlayanların %34-60’ında bu hastalık görülmektedir.

  ABD ve bazı ülkelerde yapılan çalışmalarda insidans ortalama %2-4’tür.

Erkek(%80-85) lerde  kadınlardan çok daha fazla görülür.Sıklık yaşla artar.Hastaların 2/3ü obezdir.

 

  FİZYOPATOLOJİ

 

   Uyku apne sendromlu hastalarda  %90-95 obstruktif tipte apne görüldüğü için burada obstruktif uyku apne sendromunun fizyopatolojisi tartışılacaktır. Bu hastalarda temelde  çoğu kez  üst solunum yolununun herhangi bir seviyesinde(veya birden fazla seviyede)  obstruksiyon yaratacak anatomik,mekanik veya fonksiyonel patoloji vardır.Lümen darlığı veya extraluminal basınç artışıyla  hava yolu kollabe olur.

   Uyku apne sendromunda hastalar uykuya dalınca hava yollarında negatif bir basınç oluşmaktadır.Bunun sebebi anatomik ve fonksiyonel nedenlerle  daralmaya meyilli hava yollarında daralmanın etkisiyle hava akımının hızlanması, hızlanan havanın  üst solunum yolu çeperine yaptığı basıncın azalmasıdır. Lümene yapılan basıncın azalması hava yolu açıklığının sağlanmasını zorlaştırır ve bir süre sonra ÜSY açıklığını sağlamakla görevli dilatör kasların yetersiz kalmasıyla farenx kollabe olur ve hava akımı bir süreliğine durur. Bu süre her hastada değişmekle birlikte 10sn ile 3 dakika arasındadır ve ortalama 30-40 saniyedir. Apne nöbeti sırasında  yaşanan kan oksijen basıncında düşme ve karbondioksit basıncında artma santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyarmaktadır.Bunun sonucunda hasta  refleks olarak uyanmakta yani ‘arousal’ yaşamaktadır. Arousal; uyku sırasında  daha yüzeyel bir uyku evresine geçiş veya uykudan uyanma olarak tanımlanabilir. Arousal sayesinde havayollarında kas tonusu tekrar artmakta ve kollabe olan bölge açılmaktadır. Tekrar başlayan hava akımı sonucunda kan gazları normale dönmekte ve hasta tekrar uykuya dalmaktadır.

     Uyku apne sendromlu hastada sıklıkla aşağıdaki fonksiyonel yetersizlikler veya patolojik durumlar söz konusudur. Bunlar farenks yan duvarının içe çökmesi,farenksin aşağıya yer değiştirmesi ve yumuşak dokunun invaginasyonu,dilin geriye kayması, yumuşak damağın geriye yer değiştirmesi,üst solunum yollarında ödem,fibrosis, mikrognati, retrognati,

larenks anomalileri, tonsil hipertrofisi, nasal septum deviasyonu, çocuklarda adenoid vejetasyondur. Uyku apne sendromu sık olmamakla birlikte çocuklarda da görülebilir ve hemen her zaman adenoid vejetasyon veya tonsil hipertrofisiyle birliktedir. Çocukluk çağı uyku apne sendromu büyük çoğunlukta cerrahi müdahaleden yarar görür.

          

 

 KLİNİK

 

      Tüm bu fizyopatolojik süreçlerin sonucunda hasta, geceleri arousallarla bölünen, kalitesiz, dinlendirici ve vücudu restore edici özelliği olmayan bir uyku uyumaktadır. Ayrıca apne nöbetleri sırasında yaşanan arteryel oksijen basıncı düşüklüğü, neden olduğu kısa süreli hipoksiler hastada sendromun tipik semptomları oluşturmaktadır. Uyku apne sendromunun semptomlarını gündüz ve gece semptomları olarak iki başlık altında inceleyebiliriz. Gece semptomları horlama, solunum durması (tanıklı apne) ve kardiak komplikasyonlar gelişmiş hastada nokturidir.

   Geceleri zaman zaman solunumu duran hastanın horlaması kısa süreliğine kesilir,daha sonra daha gürültülü  bir horlamayla hastanın solunumu geri döner.Gündüz semptomları ise olur olmaz zaman ve mekanlarda gerçekleşen gündüz uyuklamaları,konsantrasyonda azalma,zihinsel etkinlikte azalma,verimlilikte azalma,irritabilite,sabah başağrıları,yorgun uyanma,gün boyu bitkinlik,libido azalması, empotans,sosyal ilişkilerde bozulma ve kişilik değişiklikleridir. Gündüz uyuklamaları ; televizyon seyrederken, okurken , konuşurken, trafikte kırmızı ışıkta beklerken, uzun yolculuklarda direksiyon başında hatta yemek yerken bile gerçekleşebilmektedir.

   Bu hastaların doktora  başvuru şekilleri horlama şikayetiyle kulak burun boğaz polikliniklerine olabildiği gibi kardiak komplikasyonlar (HT,kalp yetmezliği) nedeniyle Dahiliye, Kardiyoloji polikliniklerine, empotans  şikayetiyle Üroloji polikliniklerine de olabilmektedir.Çocuklarda ise  bu sendrom kliniğe kişilik sorunları, okul başarısızlıkları olarak yansıyabilmektedir.

 

   TANI

 

   Anamnez ; bu sendromun tanısında bütün hastalıklar gibi çok önemli bir yere sahiptir. Klasik hastalar, orta yaşlı, şişman, horlama şikayeti uzun yıllardır devam eden, kısa boyunlu erkeklerdir. Hasta gündüz yorgunluktan,sabahları dinlenmemiş olarak baş ağrısıyla uyanmaktan,  işine konsantre olamamaktan ,unutkanlıktan şikayetçidir. Hekim için horlama tarif edilmesi ve tanıklı apne varlığı önemli verilerdir.

   Fizik muayenede ; obezite hastaların %60’ında bulunan bir özelliktir.Boyun çevresi kalınlığı ölçülürse erkeklerde 43 cm’in bayanlarda 38 cm’in üstü  önemlidir.KBB muayenesi tüm hastalarda yapılmalıdır. Hipertrofik tonsiller, dar orofarengeal orifis, büyük uvula , gevşek yumuşak damak hastalarda sık karşılaşılan bulgulardır.

   Laboratuar bulgusu olarak, ilerlemiş vakalrda kronik hipoksiye bağlı polisitemi  görülebilir.Gece ölçülen kan gazı değerlerinde hipoksi ve hiperkarbi saptanabilir.

   Radyolojik değerlendirmede; BT ve MR yumuşak doku patolojilerini bize gösterebilir.

   Nazofarengolarengoskopi ; KBB muayenesinin bir komponenti olarak havayollarının dinamik olarak değerlendirilmesinde kullanılabilir.

 

       Uyku apne sendromunda en değerli ve kabul gören tanı metodu 'Polisomnografi'dir. Polisomnografi gece yakınmalarını subjektif hale getirir ve apnelerin süresi, sıklığı,tipi,solunum parametrelerindeki değişiklikleri vs. belirlememizi sağlar.Polisomnografiyle değerlendirdiğimiz parametreler; EEG, EOG, submental  ve tibial EMG, EKG, arteryel oksijen saturasyonu, oronasal hava akımı ve torakoabdominal hareketlerdir.  Uyku laboratuvarında yapılan bu tetkikte, uykuda solunum durmaları buna bağlı oksijen saturasyon düşüklükleri,EEG anormallikleri monitorize edilebilir. EEG‘de sıklıkla NREM evre 1-2’de artma, evre 3-4 ve REM uykusunda azalma saptanır.

  Uyku apne sendromunun komplikasyonları;pulmoner HT, kor pulmonale, kalp yetmezliği, Miyokard infarktüsü riskinde artış, kardiak aritmiler,atrioventriküler bloklar ve uykuda ölümdür. Gece düzenli, dinlendirici bir uyku uyuyamayan ve hipoksemi yaşayan, sonuç olarak dikkati ve konsantrasyonu azalan hastayı bekleyen bir diğer ciddi ölüm tehlikesi de hastanın her türlü travmaya ve kazaya açık hale gelmesidir.

 

       TRAFİK KAZALARININ ACI YÜZÜ

 

  Emniyet Genel Müdürlüğü'nün resmi verilerine göre, Türkiye’de 2003 yılında toplam 422 bin 304 trafik kazası meydana geldi. Bu kazalarda, 2 bin 818 kişi ölürken, 95 bin 328 kişi de yaralandı. Hastanede ve kaza sonrası yaşanan ölümlerle birlikte trafik kazalarından yıllık ölüm rakamı    10bine  yaklaştı

İstatistiklere göre dünya yollarında da 2003 yılında, her gün ortalama 140 bin trafik kazası meydana geldi ve 3000 kişi yaşamını kaybetti. Türkiye’de tüm kazalarla oluşan ölümlerin %50si trafik kazalarına bağlıdır.Bu kazaların %13’ü direksiyon başında uyuma nedeniyle gerçekleşir.Uykuya bağlı gelişen kazalar;hem sürücünün,hem aynı araçtaki yolcuların hem de trafikte karşı yolda seyreden sürücülerin hayatını tehlikeye atmaktadır.

    Yapılan çalışmalara göre hipersomnolansla seyreden uyku sorunu olan bireylerde trafik kazası riski normalden fazladır.ABD’de aşırı uyku eğiliminden dolayı yılda 200.000-400.000 trafik kazası olduğu bildirilmiştir.

Trafikte araç kullanmak, ciddi dikkat,motor koordinasyon, hızlı refleks ve konsantrasyon isteyen bir iştir. Sağlıklı insanlar bu  koşulları genelde sağlar.UAS’lu hastalar aşırı uyku eğilimi varlığı nedeniyle bu koşulları sağlamakta yetersiz kalırlar.

  Çalışmalar UAS’lu sürücülerin; reaksiyon zamanının uzadığını,

konsantrasyon yeteneğinin azaldığını,genel dikkat düzeyinin azaldığını,  bilgi

işlemede sorunlar yaşayabileceğini göstermiştir.

 

Bu hastalarda gece gelişen hipoksemi, gündüz beyin kan akımında bozulma

ya da ciddi uyku eğilimi varlığının kognitif fonksiyonları bozduğu ve bunun sonucunda bireyin karar verme yeteneğinin azaldığı,bunun da bireyin sürüş yeteneğini düşürdüğü gözlenmiştir.

         Ülkemizde  kazalarda bireyin uykulu olması, yorgunluğu, saatlerce uyumadan ve dinlenmeden (uyku yoksunluğu) araç kullanması gibi faktörlerin ne kadar önemli olduğu Trafik İstatistik Yıllığı 1998’de verilen istatistiklerle net olarak gözler önüne sergilenmektedir.

     Findley ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 29 UAS’lu bireyle, 35 sağlıklı erişkini trafik kazaları açısından karşılaştırmış. Burada 5 yıllık sürede sürücülerin ne kadar kaza yaptıkları sorgulanmış.Tüm sürücülere;

Otomobil kullanırken uykunuz geliyor mu ya da uykuya dalıyor musunuz? Otomobil sürerken ne sıklıkla uykuya dalıyorsunuz? soruları sorulmuş.Sonuçta; UAS’lu bireylerin araç kullanırken daha sık uykuya daldıkları,  UAS’lu bireylerin sağlıklı sürücülerden 7kat fazla kaza yaptıkları bildirilmiştir. 

 

  Aldrich yaptığı çalışmada kaza yapmış 424 erişkinle 70 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubunu trafik kazaları yönünden değerlendirmiş.

Uyku hastalıklarını UAS, narkolepsi,gündüz uyku eğilimi yapan diğer uyku hastalıkları ve gündüz uyku eğilimi yapmayan uyku hastalıkları olarak 4 grupta incelemiş.

 

 Sonuçta apneli hastaların daha yaşlı ve erkek oldukları görülmüş.

Uyku hastalıklarına bağlı trafik kazası yapma riskinin kontrol grubundan 1.5-4 kat fazla olduğu,uykuya bağlı gelişen kazaların %71’inden apneli hastalrın sorumlu olduğu görülmüş.Hipersomnolanslı hastalarda trafik kazası görülme riskinin yılda %3-7 olduğu saptanmış.

 

Young ve arkadaşlarının yaptığı toplum kökenli çalışmada solunumsal uyku hastalığı tanısı olmayan 913 bireyin kaza raporları eyalet trafik kayıtlarından çıkarılmış ve bu bireyler sırayla polisomnografik çalışmaya alınmıştır. SonuçtaAHI > 5 olan habitüel horlamalı olgularda kaza riskinin 3 kat,  AHI>15 olan olgularda  ise 7 kat arttığı görülmüştür.

 

UYKU APNE SENDROMUNDA TEDAVİ

 

1.Genel önlemler

2.Medikal tedavi

3.Mekanik aletler (CPAP-BiPAP,ağız veya burun içi aletler)

4.Cerrahi tedavi

 

           Genel Önlemler

Uyku apne sendromlu hastaların üçte ikisinin obez olduğunu hatırlarsak bu hastalarda aşırı kiloların giderilmesinin tedaviye önemli bir katkı sağlayacağını görürüz. Ayrıca solunumu etkileyebilecek eşlik eden patolojilerin tedavisi (tümor,akromegali) gerek cerrahi gerek medikal olarak yapılmalıdır.Hipnotik ve kas gevşetici ajanların yapacağı solunum depresyonu göz önünde bulundurularak hastalara  zorunluluk olmadıkça bu ilaçlarda sakınmaları tavsiye edilmelidir.Alkol almaması,sigara ve burunda irritasyon yapan maddelerden uzak durması yine hastanın yararına olacağından hasta bu konularda da uyarılmalıdır.

Cerrahi Tedavi Prensipleri:

  Uyku apne sendromunun ilk tanımlandığı yıllarda cerrahi tedavinin bu hastaların semptomlarını gidereceği ve küratif olacağı düşünülmüştür. Bu amaçla bir çok hastaya uvulopalatopharyngoplasti başta olmak üzere cerrahi prosedürler uygulanmıştır fakat sonuçta hastaları sadece %30-40’ında yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Çünkü bu hastalıkta multifaktöriyel bir etyoloji vardır ve sıklıkla  anatomik problemleri çözmek, kollabe olmaya meyilli havayollarının tam açıklığını sağlayamamaktadır. Uygulanan cerrahi prosedürler;

1.Tıkanıklığı devre dışı bırakan girişim-trakeotomi

2.Tıkanıklığı ortadan kaldıran girişimler

   a. Yumuşak dokuya yönelik

       -Burun cerrahisi

       -nazofarenks cerrahisi

       -Uvula,yumuşak damak ve tonsil cerrahisi(UPPP)  

       -Dil kökü cerrahisi

 b. İskelet sistemine yönelik tedavilerdir.

 

                  MEDİKAL TEDAVİ

 

 Medikal tedavi ajanı olarak solunum merkezi stimulanları ;Trisiklik antidepresanlar ,(apne sayısını gündüz uyuklamaları azaltır.Destek tedavide yeri var.)Progesteron,doksapram,almitrin, teofilin(solunum kasları uyaranı ) kullanılmış olmasına rağmen tüm bu ilaçların etkisi sınırlı bulunmuş, rutin kullanımda kendilerine yer bulamamışlardır.

 

N-CPAP VE BİPAP tedavisi

 

       N-CPAP : burundan havayoluna sürekli pozitif basınç uygulanması

BİPAP :  İnspirasyon ve ekspirasyonda iki düzeyli pozitif basınç uygulanması için kullanılan mekanik düzeneklerdir.

   Özel cihazlarla nazal maske yoluyla hastaya ventilasyon uygulanmaktadır.Basınçlı hava uygulamasının hava yollarının kollabe olmasını önlemesi esasına dayanır.Her hastanın tolere edebileceği basınç ilk olarak uyku laboratuvarlarında saptanır.

   Daha sonra hasta, ev tipi cihazlarla tedavisini evde sürdürür.

Bu tedaviyle başta gündüz uyuklamaları olmak üzere, sağ kalp yetmezliği aritmiler,nöropsikolojik semptomlarda düzelme olduğu ve komplikasyonların gelişmesinin önlendiği bilinmektedir

     

 nCPAP Tedavisinin Sonuçları:

 

      Cassel ve arkadaşları UAS tanısı olan 78 hastaya nCPAP tedavisi uygulamışlardır.Çalışmayı tamamlayan 59 kişinin sonuçlarını değerlendirdiklerinde nCPAP tedavisinin UAS’lu hastaların kognitif fonksiyonlarını ve gündüz aşırı uyuklama eğilimlerini azaltarak trafik kazası riskini azalttığı gösterilmiştir.

 Engelman ve ark.adaşları  nCPAP tedavisi alan 204 hastada yaptıkları çalışmada bu tedavi ile hastaların gündüz ve gece semptomlarının düzeldiğini,gündüz aşırı uyku eğiliminin ve trafik kazası yapma riskinin azaldığını göstermişlerdir.

     50 hastada yapılan çalışmada hastaların %72’si  (36 hasta) nCPAP’ı 2 yıl düzenli olarak kullanmışlardır.14 hasta tedaviyi düzenli olarak almamışlardır.Bu çalışmaya katılan hastaların hepsi diğer sürücülerden daha fazla kaza yapmış sürücülerdir.(0.07 versus 0.01) 

CPAP tedavisini düzenli alan hastalar geçen süre boyunca hiç kaza yapmazken (p:0.0) tedaviyi bırakan hastalarda kaza oranı değişmemiştir.(p:0.07)

   

 Sonuç olarak;

    Trafik kazaları sonucu görülen morbidite, mortalite ve mal kaybının, tedavi olmamış uykuda solunum bozukluklarının tedavisi için harcanacak toplam maliyetin çok üstünde önemli bir ekonomik kayıp olduğu bir gerçektir.Bu nedenle, solunumsal uyku hastalıklarının trafik kazalarının önemli bir nedeni olduğuna dikkat çekilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

  Uyku apneli olan araç sürücülerine hastalıklarına bağlı gelişebilecek trafik kazası riskini anlatmak ve bunun önemini kavratmak, kesinlikle hastalık tedavi olana dek hastaların araç kullanmasını önlemek olacaktır.

 

KAYNAKLAR:

1.Göğüs Hastalıkları – Nurhayat Yıldırım

2.Akciğer Hastalıkları El Kitabı-Prof.Dr.Nihat Özyardımcı(Bursa-2001)

3.www.toraks.org

4.www.trafik.gov.tr

5.www.florence.com.tr

6.www.toraks.kongresi.org

7.www.baskentuykumerkezi.com

8.www20.uludag.edu.tr/~tipyayinkom

9.www.memorial.com.tr

10.www.uykumerkezi.com

11.www.stanford.edu/~dement/apnea.html

12.www.aafp.org/

13.www.gyrus-ent.com/patient/sleep.htmk

14.kbb.uludag.edu.tr/dersnotlari.htm

15.kutuphane.uludag.edu.tr/Univder/ PDF/tip/htmpdf/2004-30(1)/mak08.pdf

16.Aldrich MS.Automobile accidents in patients with sleepdisorders. Sleep 1989;12:487-94.

17. Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleepiness, driving and accidents sleep-breathing disorders and motor vehicle accidents in a population based sample of employed adults. Sleep 1997;20:608-13.

18. Findley LJ, Unverzagt M, Guchu R, et al. Vigilance and automobile accidents in patients with sleep apnea and narcolepsy Chest 1995;108:619-24.

19.Cassel W, becker PC, Dugnus D, et al. Risk of traffic accidents in patients with sleep disordered breathing reduction with nasal CPAP. Eur Respir J 1996;9:2606-11.

20.Engleman HM, Asgari-Jirhandeh N, McLeod AL, et al. Self-reported use of CPAP and benefit of CPAP therapy. Chest1996;109:1470-6.

  

Hazırlayanlar:    Prof.Dr.Mehmet Karadağ, Stj.Dr.Fatma Başoğlu

******(UÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı)   

  

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ