Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 LİTERATÜR 004:

< ANASAYFA      

 

  

                                                    

       

       

OBSTRÜKTİF SLEEP APNE-HİPOPNE SENDROMLU HASTALARDA KARDİYAK RİTİM BOZUKLUKLARI VE ST SEGMENT  DEPRESYON ATAKLARI VE BUNLARIN  MEKANİZMALARI

 

Orijinal Makale: Cardiac Rhythm Disturbances and ST-Segment Depression Episodes in Patients With Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome and Its Mechanisms* ( Chest. 2005;127:15-22.)

 

 TANIMLAMA

 

     O.S.A.H.S.OBSTRÜKTİF SLEEP APNE-HİPOPNE  SENDROMU

 

  Uyku süresince üst hava yollarının daralmasına bağlı olarak solunumun periyodik olarak duraklaması veya azalması ile karakterize bir tablodur

  Bu tablodan etkilenme prevalansı orta yaş erkeklerde % 4 kadınlarda % 2 olarak hesaplanmıştır

 

       GENEL ÖZELLİKLER…

 

  Başlıca semptomlar gündüz uyuklamaları, bilişsel bozukluklar ve mizaç zayıflamasıdır

  OSAHS birçok morbidite ve hatırı sayılır mortaliteye neden olan önemli bir medikal durum olarak tanımlanmıştır

  OSAHS ile hipertansiyon başta olmak üzere kardiyovasküler hastalıklar arasında bağımsız ilişki için kanıt arayan bir çalışma yürümektedir, fakat birlikteliğin aynı zamanda stroke, iskemik kalp hastalığı ve konjestif kalp hastalığı arasında da var olduğu unutulmamalıdır

  Myokardial iskemili anlamlı noktürnal ST segment değişiklikleri, OSAHS ve beraberinde koroner arter hastalığı olan kişilerde oldukça yaygındır

  Bununla birlikte koroner arter hastalığı yokluğunda OSAHS hastalarındaki gece iskemilerin nedeni konusunda şüpheler vardır 

  Peled N. ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada iskemik ataklar konusunda kanıt YOK !!!

  Hanly P. ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir diğer çalışmada ise OSAHS’lı hastaların % 30’ unda ST segment depresyonu rapor edilmiş

  Kardiyak aritmiler, holter EKG veya polisomnografi çekilen OSAHS’lı hastalarda sıklıkla gözlenen bulgulardır

  Bunlar CPAP (continuous positive airway pressure) tedavisi veya trakeostomiden sonra başarılı bir şekilde kontrol altına alınabilir

  Bununla birlikte kalp bloğu, SVT ve ventriküler aritmi gibi ritim bozukluklarının anlamlı patolojik etkisi henüz tam olarak açık değildir

  Obstrüktif apnelerde bradikardik cevap, intratorasik basınç değişikliklerine, parasempatik aktiviteye, hipoksiye ve uykunun fazına bağlıdır

  Postapneik taşikardi gelişiminde arousal’lara bağlı sempatik deşarj ve hipoksemi önemli rol oynar

  Uykuda gelişen sinusal aritmilerin mekanizması hakkında yapılan araştırmaların sonucunda, gündüz ventriküler ve supraventriküler aritmilerde uyku özelliklerinin ve sempatik aktivitenin rolü açıklanamamıştır

  Sunulan çalışmanın amacı; OSAHS’lı hastalar, horlayan bireyler ve sağlıklı grup arasında, gündüz/gece kardiyak aritmi ve ST segment depresyon ataklarının frekansını karşılaştırmaktır

  Bu çalışmada 24 saat monitorize edilen OSAHS’lı olgularda uyku özellikleri ve sempatik tonus arasındaki ilişki incelenmiştir

 

MATERYAL VE METODLAR

 

ÇALIŞMA ÜYELERİ

 

ÇALIŞMAYA

 

     21   OSAHS’lı hasta…

     12   horlayan kişi (hipersomnolansı olmayan ve      epworth uyku skalası<5)…

     15   BMI normal olarak hesaplanan sağlıklı kişi ALINDILAR….

 

 Hastaların çalışmadan çıkarılma kriterleri

 

 1) İsteksizlik veya test için uygulanacak prosedürleri yerine getirecek performans yetersizliği

 2) SFT’de obstrüktif/restriktif akciğer hastalığı gösterilmesi

 3) Bilinen valvüler kalp hastalığı veya hipertansiyon varlığı(1 hafta aralıklarla yapılan iki ayrı visitte >140/90mm/hg)

 4) Üç ay içinde oluşmuş MI veya CVO varlığı

 5) DM(>140 mg/dl) ve hiperkolesterolemi(>200mg/dl) varlığı

 6) ST segment değişikliği yapabilecek digoxin, antiaritmik , hipnotik ajan veya diğer ilaçların kullanımının devamı

 7) Sleep apne için hala kullanılmakta olan medikal veya mekanik tedavi varlığı

 8) Anormal tiroid fonksiyonları

 9) Morbid obesite varlığı(vücut ağırlığı>150% ideal kilo)

  Kontrol grubu olarak seçilen kişilerin anamnez, fiziksel aktivasyon, EKG, bazal spirometri ve akciğer grafisi ile çalışmaya uygunlukları kanıtlandı

  Katılımcılardan yapılacak her işlemden 4 saat önce yemek yememeleri, 12 saat önce alkol, çay ve kahveden;2 saat önce de sigaradan  uzak durmaları istendi

  İnstitutional Ethics Committee çalışmayı onayladı

  Tüm üyeler önceden gönüllü olduklarına dair belge imzalayıp verdiler

 

       POLİSOMNOGRAFİ

 

  OSAHS’lı hastalar ve sağlıklı bireyler gece 23:00’dan sabah 07:00’ a kadar polisomnografiye bağlandı

  EEG, elektrooculogram ve EKG sürekli olarak kaydedildi

  Soluk alıp verme basınç ölçer sistemli nazal kanül kullanılarak monitörize edildi

  Eş zamanlı olarak pulse oksimetri ile arteryel oksijen satürasyonu takip edildi

  Uyku belirlenen standart kriterler kullanılarak analiz edildi

  Total uyku zamanı, uykunun başlangıç belirtilerinden itibaren uyanmaya kadar geçen zaman, uyku effektivitesi, uyku epizotlarının total uykuya oranları belirlendi

  Mikroaorusal’lar American Sleep Disorders Association(ASDA) sınıflamasına bağlı olarak skorlandı

  10 saniyeden daha fazla zaman için soluk amplitüdünde bazal seviyeden %50’den fazla azalmayla beraber %3’ten daha fazla oksijen desatürasyonu veya solunum çabası içindeyken gözlenen aurosal’ların varlığında  kişiler Obstrüktif Apne Hipopne Olgusu olarak karakterize edildiler

  Apne/Hipopne İndeksi (AHİ) her uyku saatindeki apne/hipopne sayısı olarak belirlendi

  OSAHS’lı olgularda diğer faktörlerle açıklanamayan aşırı gündüz uyuklamaları Epworth Uyku Skalasına göre>10 olarak sınırlandı

  Noktürnal Oksijen Satürasyon İndeksi olarak gece boyunca ortalama düşük SaO2(her 30 sn dönemde SaO2 için minimum değerin ortalaması) ve minimum SaO2(uyku süresinde kaydedilen en düşük değer)hesaplandı

 

        EKG MONİTORİZASYONU

 

  Kardiyak aritmiler için tüm hastalar 24 saat Holter EKG ile simultane izlendi

  İki tape recorder kullanıldı ve izlenen derivasyonlar V2 ve V5 idi

  Ambulatuar monitörler deneyimli personel tarafından tüm hastalar için modifiye edildi

  Yapılan analizlerin verileri bilgisayar ortamında birleştirildi

  Gündüz monitorizasyonu sırasında kişilere stres verici egzersizlerden kaçınmaları söylendi

  Normal sinüs ritminden bütün sapmalar kaydedildi

  Bu çalışmada ritim bozuklukları olarak sinüs taşikardisi ve bradikardisi, >2 sn pause, prematür supraventriküler vurular(PSVB), SVT,kompleks ventriküler ektopi, bigemine/trigemine vurular değerlendirildi

  ST segment depresyonu da >1mm düzleşme olarak kabul edildi

 

       İDRAR KATEKOLAMİNLERİ

 

  Önce tanımlanan katekolaminler belirlendi

  Katılımcılardan sabah 08:00’dan yatıncaya dek ve tüm gece boyunca idrarlarını ayrı ayrı olarak biriktirmesi söylendi

  Her örnek analiz öncesinde -40’ta depolanmış,HCl ile asidifiye edilen polietilen konteynerlerde biriktirildi

  Filtre edilen örneklere 3.4 dihidroksibenzilamin ve 0.1% etilendiamin tetraasetikasit eklendi

  İşlem tamamlandıktan sonra reçine eklendi ve tabakalar distile su ile yıkandı

  Örnekler HPLC(high performance liqiude cromotography) ile analiz edildi

 

       AKCİĞER FONKSİYON TESTLERİ

 

  Katılımcılardan arteryel kan gazı oda havasında ve oturur vaziyette alınarak çalışıldı

  Spirometrik değerlendirme ERS standardizasyonuna çerçevesinde PNÖMOTOGRAF ile yapıldı

 

       İSTATİSTİKLER

 

  Çalışma gruplarındaki değişikliklerin ortalamaları arasındaki farklılıklar tek yol varyant analizi ile hesaplandı

  Çoklu benzerlikler için Dunnett T3 testi kullanıldı

  Frekans değerlendirilmesi için X2 testi kullanıldı

  Polisomnografik bulgular, akciğer fonksiyon parametreleri, katekolaminler ve arasındaki korelasyon için Pearson sabitesi eşliğinde lineer regresyon  analizi kullanıldı

  Noktürnal aritmiler ve ST segment değişiklikleri ortaya çıkaran faktörlerin belirlenmesinde multipl lojistik regresyon analizi kullanıldı

 

       SONUÇLAR

 

  Her üç grup arasında sigara öyküsü, BMI,ağırlık, boy, yaş ve cinsiyet adına anlamlı farklılık saptanmadı

  Bütün gruplarda FEV1 ortalama değerleri, AKG, hb değerleri benzerdi

  Her üç grup arasında gündüz idrar katekolamin konsantrasyonları arasında anlamlı fark bulunamadı

  Horlayan ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında OSAHS’lılarda noktürnal idrar dopamin, epinefrin, norepinefrin düzeyi daha yüksek olarak bulundu

  Sonuçlar gündüz ve gece bulguları olarak alt gruplara ayrıldı

  Horlayan ve sağlıklı grup arasında gündüz ve gece ritim bozuklukları arasında fark saptanmadı

  OSAHS’lı 18 hastada gündüz SB(sinusal bradikardi), 20 hastada gece SB saptandı

  OSAHS’lı hastaların gündüz ve gece SB oranı horlayan ve sağlıklı kişilere göre daha fazlaydı

  Çalışma grupları arasında gece ve gündüz pause ve saatlik bigemine sayısı olarak anlamlı farklılık saptanmadı

  Gece SB, AHI ve geç minimum SaO2 arasında ilişki bulundu

  Uykudaki minimum SaO2, gündüz SB ve gece pause sayısına bağlıydı

  Gündüz idrar epinefrin konsantrasyonu ile diürnal SB ve gündüz / gece pause sayıları arasında anlamlı korelasyon saptandı

  OSAHS’lı hastalarda diğer gruplara göre gündüz ve gece sinüs taşikardisi, PSVB,SVT ve couplet sayısı daha fazlaydı 

  ARI gündüz ve gece sinüs taşikardisiyle ilişkiliydi oysa gündüz taşikardisi AHİ ile korreleydi

  Noktürnal PSVB ve minimum SaO2 ile gece idrar epinefrin konsantrasyonu arasında ilişki bulundu

  Noktürnal SVT; minimum SaO2, gece idrar norepinefrin konsantrasyonu ve gündüz idrar epinefrin konsantrasyonu ile ilişkiliydi

  Bununla birlikte diürnal SVT; gündüz idrar epinefrin konsantrasyonu ve diürnal/noktürnal norepinefrin konsantrasyonu ile anlamlı bir şekilde koreleydi

  Couplet, bigemine sayıları, polisomnografik bulgular, akciğer fonksiyon parametreleri veya idrar katekolamin konsantrasyonları arasında korelasyon bulunamadı

  OSAHS’lı 12 hastada, horlayan 2 kişide ve kontrol grubundan 1 kişide diürnal ST depresyonu vardı

  OSAHS’lı 16 hasta ve horlayan 6 kişide gece ST depresyonu bulundu ve sağlıklı grupta gece ST değişikliği saptanmadı 

  OSAHS’lı ve noktürnal ST depresyonu olan 16 hastanın 7’sinde depresyon>2mm olarak gösterildi ama diğer iki grupta bu belirlenemedi

  Saatlik ST depresyonu sayısı gündüz ve gece OSAHS’lı hastalarda diğer iki gruba göre fazlaydı

  Bu çalışmada ARİ ve diürnal ST depresyonu arasında direkt ilişki bulunmuştur

  Bununla birlikte lojistik regresyon modelinde noktürnal ST depresyonu yalnızca gündüz

 

       TARTIŞMA

 

  Bu çalışmanın temel sonuçları şunlardır:

   1)OSAHS’lı hastalar diğer iki grupla karşılaştırıldığında kardiyak aritmiler ve ST segment dinamik değişiklikleri açısından daha yüksek frakansa sahiptir

   2)ST depresyon epizotları uyku bölünmeleri ve sempatik tonusa bağlıdır bundan dolayı OSAHS’lı hastalardaki ritim bozukluklarının çoğu uyku bölünmeleri, noktürnal hipoksemi ve idrar katekolamin atılımı ile ilişkilidir 

  Koroner arter hastalığı yokluğunda OSAHS’lı olgularda noktürnal myokardial iskemi oluşumu konusunda şüphe vardır ama yapılan çalışmada OSAHS’lı hastalarda diğer grup ile karşılaştırıldığında noktürnal ST depresyonu frekansı daha yüksek…

  Andreas S ve ark. yaptığı çalışmada hastaların bir çoğunda iskemik epizota ait kanıt bulunamadı

  Hanly P. ve ark. yaptığı çalışmada ise hastaların %30’da  gece boyunca ST depresyonu vardı ve bunlarda CPAP tedavisiyle düzelmeler saptandı

  Franklin K ve ark. yaptığı çalışmada şiddetli angina pectoris ve noktürnal anginası olan 10 hastanın 9’da sleep apne bulundu

  Leung RS ve ark. OSAHS’lı hastalarda peryodik solunum bozukluklarının, noktürnal iskemi kalp olgularıyla birlikteliğini rapor ettiler

  Apne ve Hipopne; intermittan hipoksi ile myokardial oksijen dağılımını azaltır aynı zamanda intratorasik basınç azalmasına bağlı olarak mekanik değişiklikler ile oksijen ihtiyacını da artırırlar

  Bu basınç/volüm değişiklikleri  ve arousal’lara bağlı sempatik sistem aktivasyonu sol ventrikül preload/afterload artırır

  Bu yüzden intraventriküler septum kayması ventrikülün diyastolik fonksiyonu ve atım volümünün kötüleşmesine önderlik eder 

  Hipoksi direkt olarak kardiyak kontraktiliteyi deprese edebilir veya pulmoner arter basıncının artışı ve pulmoner vazokonstrüksiyona bağlı olarak indirekt kardiyak performansını azaltabilir

  Bu çalışmada ARI ve gündüz/gece ST depresyon epizotları arasında direkt ilişki bulunmuştur

  Bu nedenle uyku bölünmelerinin OSAHS’lı hastalarda myokardial iskemide önemli rol oynadığı düşünülmektedir

  Tekrarlayan gece hipoksemisi, kardiyak outputta ani değişimler ve aorusal’larla birlikte olan sempatik aktivasyonun oksijen serbest radikal oluşumu ve vasküler duvarda ateroskleroz gelişiminde rol oynayan iskemik reperfüzyon hasarında  önemli bir antite olduğu öne sürülmüştür

  Zaten trombosit agregasyonu noktürnal katekolamin düzeyleriyle bağlantılı olarak gece boyunca artar ve bu CPAP tedavisiyle normale döner

  Mooe T ve ark. OSAHS’lı hastalarda hemotokrit, fibrinojen düzeyi ve kan viskositesinde artmaya bağlı olarak pıhtı oluşumuna predispozisyon oluşturduğunu saptamışlardır

  Peker Y ve ark. 62 iskemik kalp hastalıklı ve kalp hastalığı olmayan kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada OSAHS ile KAH arasında yüksek prevalans bulmuşlar

  Mooe T ve ark. semptomatik ve anjiografik olarak koroner arter hastalığı verifiye edilmiş iki vaka kontrol çalışmada AHİ>10 kişilerde risk aynı yaş grubundakilere oranla neredeyse 2 kat yüksek bulmuşlar

  Sleep Heart Health Study çalışmasında OSAHS kah için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuş

  Yine Peker Y ve ark. inkomplet tedavi edilen OSAHS vakalarında KAH riskinin 5 kat yüksek bulmuşlar

  Valencia-Flores ve ark. morbid obes popülasyonda kardiyak aritmilerin, uyku-solunum bozukluğunun derecesiyle ve oksijen desatürasyonu ile ilişkili olduğunu ve bunların CPAP tedavisiyle düzeldiğini gösterdi

  Kalp hızı değişiklikleri sempatik ve parasempatik tonus arasındaki dengeye bağlıdır

  Böylece üst hava yolları reseptörlerinin stimülasyonu, yaygın reseptör stimülasyonu ve akciğer havalanmasının yokluğunda parasempatik etkinin aktivitesini artırabilir

  OSAHS ile ilişkili bradiaritmiler kardiyak yapısal anomalilerden ziyade parasempatik tonusun artışına bağlıdır

  Bunda uykudaki hızlı göz hareketleri; noktürnal kalp bloğuna neden olan güçlü vagal stimülasyon önemli olabilir

  Ritim bozukluklarına ek olarak çoğunlukla otonomik imbalansa bağlı oluşan arteryel HT, OSAHS’lılarda kardiyovasküler morbidite nedeni olabilir

  Bu çalışmada ilginç bir bulguda SB/SVT ve gündüz idrar katekolaminlerinin düzeyi arasındaki ilişkidir

  Bu da ritim bozukluklarının yüksek sempatik tonusla açıklanabileceği öne sürülmüştür

  OSAHS’lı hastaların kardiyak ritim bozuklukları ve ST depresyon epizotları frekansının kontrol grubundan fazla olduğu ve yalnızca horlamanın riskte artışa neden olmadığı kararına varılmıştır

  Ayrıca ST depresyon epizotlarının uyku bölünmelerine ve sempatik tonusa bağlı olduğu düşünülmüştür…                                                                                                                                                                             

Moderatör:    Prof.Dr.Mehmet Karadağ, Çeviri: Dr.Hayrettin Göçmen

 

 

 

 

 

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ