DERS NOTLARI
ANA SAYFA    

 

                                          

 

OBEZİTE  HİPOVENTİLASYON  SENDROMU (OHS)

                                                                           Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ

                                                                           Dr. Ezgi DEMİRDÖĞEN 

 

İlk defa 1955'te obez, gündüz de kronik hiperkapni ve hipoksemi, polisitemi, uykululuk ve sağ kalp yetmezliği olan kişilerde tarif edilmiştir. 1956'da Burwell ve arkadaşları bu hastalar Charles Dickens 'ın eseri The Pickwick Papers'daki Joe karakterine benzedikleri için pickwickian sendromu terimini kullanmışlardır. Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS), morbid obezite (Beden kitle indeksi>40) ve bunun dışında hiçbir nedenle açıklanamayan alveoler hipoventilasyon, hipersomnolans, uykuda ve gündüz hipoksemi, hiperkapni ve sıklıkla kor pulmonale gelişimi ile karakterize bir hastalık tablosudur. OHS tanısı konulmadan önce akciğer, nöromuskuler, göğüs duvarı ve metabolik hastalıklar ekarte edilmelidir. Son birkaç yıldır tedavi seçenekleri arttığından  OHS'lu hastaların erken tanı alması önemlidir.

Son yıllarda yeni tanımlanan bir kavramda “Uyku hipoventilasyon sendromu (UHS)” dur. Burada tablo tamamen OHS'ye benzer. Tek fark; UHS'de obezite yoktur.

Obezite Kriterleri

Hafif obezite : Vücut ağırlığı ideal ağırlığın  % 120-150'si

                              Vücut ağırlığı / boy              0,4-0,6

                              BKİ                                      28-40 kg/m2

Morbid obezite : Vücut ağırlığı ideal ağırlığın > % 150'sinin   

                                 Vücut ağırlığı / boy             > 0,6

                                 BKİ                                     > 40

 

1-)Obezite-Hipoventilasyon Sendromu Tanı Kriterleri

a-OHS tanısı koymak için mutlaka bulunması gereken kriterler
1. Morbid obezite (BKİ>40)

2. Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz alveoler hipoventilasyon (PaCO2>45)

(PaCO2 değerinin uykuda en az 10 birim yükselmesi)

 

b-OHS'de saptanabilen diğer patolojiler

1. Dispne

2. Siyanoz

3. Gündüz aşırı uyku hali

4. Pulmoner hipertansiyon

5. OSAS ( obstrüktif uyku apne sendromu )

 

 

2-) OHS'de uykuda görülen değişiklikler

Normal kişilerde  nonREM (NREM) uykusunda ventilasyon %10-15 azalmaktadır, REM döneminde  ventilasyondaki değişme değişkendir.  Sağlıklı kişilerde uykuda bir miktar alveoler hipoventilasyon gelişebilir. Bunun iki temel nedeni; uykuya bağlı santral solunum yanıtında ve torakoabdominal hareketlerde azalmadır.

a. Santral Solunum Yanıtında Azalma:

Sağlıklı insanlarda hipoksemiye verilen santral solunum yanıtı, NREM döneminde uyanıklığa göre 1/3 oranında, REM döneminde 2/3 oranında azalır. Hiperkapniye yanıt ise uyku evrelerine göre farklılık göstermez ve uyanıklığa göre 1/2 oranında azalır. Hipoksemiye ve hiperkapniye karşı gelişen santral solunum yanıtındaki bu azalma şu faktörlerle açıklanır:

-Bazal metabolizmada düşme.

-Serebral kan akımı/serebral metabolizma oranının artışı: uykuda serebral kan akımı artar ama serebral metabolizma değişmeden kalır. Artan serebral kan akımı PaCO2 değeri ne olursa olsun serebral PaCO2'nin artışını engeller ve rölatif bir hipokapni oluşur. Bu durum da santral kemoreseptörlerin baskılanmasına neden olur.

-Nörolojik aktivitelerin baskılanması: Korteksin solunumda rol oynadığı ve solunum yanıtını arttırabildiği bilinir. NREM uykusunda retiküler sistem inhibe olur ve bu durum korteksin baskılanmasına yol açar. REM'de ise retiküler sistem reaktive olur ama uyanıklıktaki durumun tersine sensöriyal ve motor aktivite bozuktur. Bu durum yine solunum yanıtında azalmaya neden olur.

b. Torakoabdominal Hareketlerde Azalma:

Sağlıklı insanlarda, uykuda interkostal kas aktivitesinin düşer, buna karşın diyafragma fonksiyonlarının artar. Özellikle REM'de interkostal kas hipotonisi çok belirginleşir. Eğer diyafragma fonksiyonları yeterli değilse alveoler hipoventilasyon gelişebilir.

OHS'lilerde uykuda zaten var olan alveoler hipoventilasyon daha da derinleşir. Gece oluşan alveoler hipoventilasyon uyku bölünmelerine neden olur. Ayrıca, uykuda V/Q oranı daha da bozulur. Özellikle REM uykusunda ventilasyon düşer, hipoventilasyon gelişir ama beraberinde kardiyak debi düşmez. Böylece V/Q oranı bozulmuş olur. Yatış pozisyonunda bazallerde küçük hava yolu kollapsı artar ve FRC azalır. Yine yatış pozisyonunda bronş sekresyonu da kısmen obstrüksiyona yol açar.

OHS gelişiminde OSAS 'ın rolü bilinmemektedir ve OHS, OSAS olmadan da görülebilmektedir. OHS olan hastaların çoğunluğu nokturnal üst havayolu obstrüksiyonuna sahip olsa da  OSAS ve OHS arasındaki ilişki bilinmemektedir. OSAS'ı olan obez hastalarda  OSAS'ı olmayan obez hastalara göre solunum cevapları azalmıştır ve OSAS'lı hastalarda nazal yoldan devamlı verilen pozitif hava basıncı hiperkapnik solunum yanıtını geliştirmektedir. OSAS olan hastaların sadece %10-15 'inde gündüz hiperkapnisi ve hipoksisi birlikte görülmektedir ve OSAS'ı olan hastalarda sağ kalp yetmezliği gelişmesi için kronik gündüz hipoksemisinin varlığı gerekir.

Kessler ve arkadaşlarının OHS'lu hastalarda  yaptığı prospektif kohort çalışmasında hastalar farklarına göre iki grupta tanımlanmış;sadece OSAS'u olan ve OSAS ve KOAH'ı olan hastalar. Çalışma OHS'u olan hastaların  sadece OSAS'u olan gruba göre daha yaşlı, daha obez, daha düzensiz gündüz arteryel kan gazı değerleri olduğunu, daha ağır restriktif fonksiyon bozukluğu olduğunu göstermiştir. Çalışmadan klinik olarak şu mesajlar çıkarılmıştır:

-OHS'lu hastalarda üst hava yolu obstruksiyonundan bağımsız olarak nokturnal hipoventilasyona ek olarak yüksek oranda OSAS görülmektedir.

-Özellikle de gündüz normal arteryel gaz değerleri olan sadece OSASlı hastalarda pulmoner hipertansiyon sık değildir. 

-KOAH+OSAS 'u olan hastalarda ve OHS'u olan hastalarda yüksek prevalansta  pulmoner hipertansiyon görülür

Apne indeksi ve Apne hipopne indeksi ile ölçülen OSAS'unun şiddeti gündüz hiperkapnisi ve hipoksemisi hakkında bilgi vermez. 

-OHS 'u olan hastalarda sadece OSAS olan hastalara ve KOAH+OSAS olan hastalara kıyasla uykuda daha belirgin arteryel oksijen desaturasyonu görülmektedir.

-OHS görülmesi için OSAS varlığı şart değildir.

            Niye sadece bazı obez hastalarda OHS geliştiği ve OHS 'nun patogenezi bilinmemektedir, multifaktoriyel olduğu düşünülmektedir. Martin ve Sanders OHS için  "nefes alamama" (göğüs duvarı ve solunum kas bozukluğu) ve "nefes almama"  (solunum isteminin azalması) tanımlamalarını yapmışlardır. Vücut ağırlığı kronik gündüz  hiperkapnisi ile ilişkili değildir fakat OHS 'lu hastalarda kilo kaybı ile gündüz hiperkapnisi azalır. Artmış solunum sistemi elastikiyeti ve akım-direnç yükleri gündüz hiperkapni derecesiyle korele değildir ve OHS'u olan bazı hastalar istemli hiperventilasyon yaparak PCO2 değerlerini normale getirirler. OHS'lu hastalardaki göğüs duvarı kompliyansındaki  azalma solunum için harcanan enerji ihtiyacının artmasına, inspiryum solunum kaslarının gücünün azalmasına, maksimum istemli ventilasyonun ve maksimum inspiratuar basınçların azalmasına neden olmaktadır. Buna rağmen OHS'lu hastalarda kilo verme ile respiratuar sistem kompliyansında az değişiklik olur fakat maksimum istemli ventilasyon ve FVC artar, PaCO2  azalır. Pankow ve arkadaşları OHS'lu hastalarda NIPPV kullanımı ile inspiratuar solunum kası yükünün azaldığını göstermişlerdir. Bu sonuçlar solunum kas yorgunluğunun OHS ' daki  rolünü vurgulamıştır.

OHS'lu hastalarda  ventilasyon kontrolü anormaldir, hiperkapni ve hipoksiye verilen solunum yanıtı körelmiştir. OHS'lu hastaların kilo verme, trakeostomi ve nokturnal pozitif basınçlı ventilasyon desteği ile tedavisi bazı hastalarda anormal solunum yanıtını değiştirmeden  gündüz hiperkapnisini ve hipoksisini düzeltmiştir.

3-) Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü:

Son yıllarda OHS patogenezinde leptinle ilgili çalışmalar artmıştır. Leptin, adipoz doku tarafından üretilen, dolaşım yoluyla beyine ulaşan ve hipotalamustaki reseptörlerle etkileşerek iştahı azaltan proteindir. İnsan obezitesi dolaşımdaki leptin düzeylerinde artışa neden olur insan obezitesi belirli bir adipozite düzeyinde değişken leptin düzeyleri ile ilişkilidir. Bu nedenle, şöyle bir olasılık ortaya çıkmaktadır: leptinde nispi bir eksiklik ya da bir leptin rezistansı OHS ya da OSAS gibi obezite ile ilişkili solunum bozukluklarında rol oynayabilir. İnsanlarda leptin ve solunum kontrolü arasındaki ilişki, ob/ob farelerindeki ilk gözlemlerden çok daha komplikedir. Buna rağmen, farelerdeki bulgulara dayanarak, obez insanların iki spesifik durumda solunum depresyonu geliştirme riski taşıdıkları görülmüştür:

-Plazma ve BOS leptin düzeyleri düşük olduğunda

-Plazma leptin düzeyleri yüksek ancak BOS leptin düzeyleri orantılı olarak düşük olduğunda

Uyuyan insanlarda leptinin üst havayolunu etkilediğini varsayarsak, bu durum BOS'da artmış leptin düzeylerinin varlığının OSAS'a karşı koruyucu olduğunu gösterir. Bunu dikkate aldığımızda, ilginçtir ki cinsiyet dolaşımdaki leptin düzeyleri üzerinde kuvvetli bir modülatördür. İnsan popülasyonlarında yapılan çalışmalar göstermektedir ki, belirli bir BKİ için kadınlarda erkeklerden daha yüksek leptin düzeyleri mevcuttur. Kadınlarda uyku ile ilişkili solunum bozukluğu insidansı erkeklerden çok daha düşüktür. Kadınlarda uyku ile ilişkili solunum bozuklukları prevalansının düşük olması cinsiyet hormonlarının solunumsal kontrol mekanizmaları üzerindeki etkilerinin farklı olmasına bağlanmaktadır . Buna rağmen, leptinin kadınlarda OSAS gelişmesine karşı koruyucu bir rol oynayabileceği ihtimali vardır.

Yapılan bir çalışmada OSAS hastalarında tanımlanmış olan yüksek leptin düzeylerinin çoğunlukla obezite ile ilişkili olduğu, sadece hastalığın kendisi ile ilişkili olmadığı öne sürülmektedir.

Özet olarak, obezite, leptin ve solunum kontrolü arasında şaşırtıcı bir ilişki mevcuttur. Dahası, leptinin solunum kontrolü üzerindeki etkisi gece daha belirgindir, bu da leptin eksikliği ya da leptin rezistansının uyku ile ilişkili solunum bozukluğu patogenezine katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Ek olarak bu hastalarda  dolaşımdaki leptin düzeyinin düşük olması ve/veya dolaşımdaki leptine reseptör duyarsızlığı olması ile azalmış hiperkapnik ventilasyon vardır.

 

4-) TEDAVİ

OHS'de tedavi yöntemine karar verirken üç temel amaç göz önüne alınır.

1. PaCO2 değerini hem uyanıklık hem de uykuda normale döndürüp asit-baz dengesini düzeltmek. Bunun için solunum merkezi kontrolünü düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak, solunum kas yorgunluğunu engellemek ya da kasları dinlendirmek.

2. Alveoler ventilasyonu ve V/Q oranını düzelterek, varsa OSAS'ı tedavi ederek, oksihemoglobin düzeyini korumak, böylece kor pulmonale oluşumunu engellemek.

3. Gündüz uyku halini düzelterek yaşam kalitesini arttırmak, uyku yapısını  düzeltmek. Özellikle solunum iş yükünün arttığı ve solunum kas yorgunluğunun söz konusu olduğu OHS'de solunum yetmezliği de gelişmişse noninvaziv ventilasyon (NIV) uygulamak en etkin tedavi yöntemidir. NIV tedavisi ile yapay yolla hastaya gerekli tidal volüm sağlanır, mikroatelektazik alanlar açılır, toraks esnekliği düzelir, akciğer volümleri arttırılır, inspiratuvar solunum kaslarının iş yükü azalır, yorgun kaslar dinlendirilir ve solunum merkezinin CO2'e olan yanıtı düzelir. NIV, özellikle alveoler hipoventilasyonun ön planda olduğu akut ve kronik solunum yetmezliklerinin tedavisinde endikedir.

Başlıca volümetrik (volüm sikluslu) ve barometrik (basınç sikluslu) olmak üzere iki modda uygulanır, İlk uygulanmaya başladığı yıllarda daha çok restriktif solunum yetmezliğinde uygulanır ve volümetrik ventilatörler tercih edilirdi. Son 10 yılda bu konuda iki önemli değişiklik olmuştur: Daha fazla oranda KOAH ve OHS hastasında NIV uygulanmaya başlanmış ve volümetrik olanlar yerine basınç sikluslu NIV ve özellikle "Bi-level Positive Airway Pressure (BPAP)" tercih edilmeye başlanmıştır.

BPAP, Sanders tarafından 1990 yılında OSAS'da kullanılmak üzere CPAP'a alternatif olarak geliştirilmiştir. Daha sonra çift seviyeli basınç modu ile NIV gibi de kullanılabildiği görülmüştür. Bu modda, inspirasyon esnasında pozitif bir basınç (IPAP) olduğu gibi ekspirasyon esnasında da pozitif bir basınç (EPAP) devam etmektedir. Bu iki basınç arasındaki fark yani delta P (IPAP-EPAP) ise mekanik ventilasyonda kullanılan "İnspiratory aid (IA)" gibi düşünülebilir. BPAP, spontan solunumda EPAP + IA= IPAP olacak şekilde belli bir minimal frekans ile kullanılabildiği gibi kontrollü ve asiste-kontrollü modlar ile de kullanılır. Bu özellikleriyle BPAP, NIV uygulanmasında hem ucuz ve pratik hem de etkin olması nedeniyle kısa sürede ev tipi volümetrik noninvaziv ventilatörlerin yerini almıştır. OHS'ye OSAS'ın eşlik ettiği durumlarda BPAP, EPAP'ın ayarlanması ile obstrüktif apne ve hipopnelerin de etkin bir şekilde tedavi edilmesini sağlar. Uygun şekilde BPAP kullanımına rağmen hiperkapninin sebat ettiği durumlarda ekspire edilen CO2 yeniden solunuyor olabilir. Bu durumda standart ekspirasyon aparatı yerine özel "nonbreather valve" kullanılabilir ya da EPAP 8'in üstüne çıkarılabilir. Bazı OHS'li hastalarda göğüs duvarı impedansı çok yüksektir ve BPAP yeterli oksihemoglobin desatürasyonu sağlayacak ve hiperkapniyi düzeltecek inspiratuvar basıncı sağlayamayabilir. Bu durumda yeterli inspiratuvar basınç sağlayabilen volüm sikluslu NIV denenmelidir. Bu da uzun süreli kullanımda da BPAP'ın etkin olduğunu göstermiştir.

Son zamanlarda OHS tedavisinde 1 yıl süreli nokturnal BIPAP tedavisinin etkinliği araştırılmıştır. Sonuçta; arteriyel karbondioksit basıncında anlamlı düşme, arteriyel oksijen basıncında anlamlı artış, FVC'de artışla birlikte karbondiokside ventilatuar yanıtta artış görülmüştür.

5- Diğer tedavi yöntemleri:

a. Kilo Verme

OHS'de kilo vermenin tedavide büyük önemi vardır. Yeterli miktarda zayıflayan hastaların PaO2 ve PaC02 değerlerinin normale döndüğü gösterilmiştir. Diğer yandan varsa OSAS tablosu düzelebilir, en azından apne-hipopne indeksinde azalma olur, pulmoner arter basıncı düşer, kalp fonksiyonları düzelir. Kilo vermeyle solunum fonksiyonlarındaki en belirgin değişiklik ERV'deki artmadır. BKl 50'den 37'e düştüğünde ERV %75, RV %25, FRC %25 ve MVV %10 artar.

b.Farmakolojik Tedavi:

Üzerinde çalışılan ama anlamlı sonuç elde edilemeyen bazı farmakolojik ajanlar vardır.

Progesteron: OHS tedavisinde solunum stimülanı olarak etki eder. Progesteron verildiği sürece gündüz hipoksemi ve hiperkapnisi düzelir, ilaç kesildiğinde bu etki kaybolur.

Asetazolamid: Metabolik asidoz oluşturarak santral solunum yanıtını arttırır. Özellikle akut solunum yetmezliğine girmiş OHS'de bikarbonat fazlalığının renal atılımım arttırmak için kullanılabilir.

OHS'li hastalar, solunum merkezini baskılayabilen alkol, benzodiazepin, narkotik ve barbitürat gibi ajanları kullanmamalıdır.

c. Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi:

KOAH: Sigara içiminin kesilmesi ve KOAH'a yönelik etkin tedavinin verilmesi OHS'de hem klinik hem de spirometrik düzelmeye neden olur. KOAH solunum iş yükünü arttırdığı için OHS'nin ağırlaşmasına yol açar.

OSAS: OHS ile birlikte daha derin hipoksemi ve hiperkapni oluşumuna yol açar. OHS tedavisine ek olarak ÜSY obstrüksiyonunu engellemeye yönelik etkin tedavi vermek gerekir. OHS’li hastalar obezite-ilişkili solunum kas yorgunluğuna duyarlıdır ve beraberinde OSAS varlığı veya artmış üst hava yolu rezistansı varsa bu durum daha da kötüleşmektedir.

 

d. Trakeostomi:

NlV'ın uygulanmaya başlaması ile trakeostomi endikasyonu çok sınırlanmıştır. Yine de OSAS'ın eşlik ettiği ve ağır solunum yetmezliği ile seyreden OHS'lilerde gerekli olabilir.

e. Oksijen Tedavisi:

OHS'li hastalara hipoksemileri nedeniyle oksijen vermek doğru bir yaklaşım değildir. Bunlarda hipoksemiye neden olan yetersiz alveoler ventilasyondur ve ventilasyonu arttıracak yöntemlere ihtiyaç vardır. Oksijen verilmesi görünürde Sa02'yi arttırsa da hiperkapniyi, zaten bozuk olan santral yanıtı baskılayarak daha da derinleştirir. Diğer yandan OSAS'ın eşlik ettiği durumlarda sürekli pozitif basınç vererek ÜSY obstrüksiyonu engelleneceği halde oksijen verilirse apne sayı ve sürelerinde artış ile OSAS'ın da ağırlaşmasına neden olunabilir. Sadece, NlV'a rağmen sebat eden hipoksemi varlığında ve özellikle KOAH'ın eşlik ettiği hastalarda NIV ile birlikte oksijen vermek gereklidir.

OHS olan hastalar erken belirlenmelidir. Hastaların psikolojik ve klinik parametrelerinin düzeltilmesi için erken tanı ve  tedavi önemlidir. Tedaviyi optimal devam ettirebilmek amacıyla polisomnografi tekrarlanabilir. Gelecekteki amaç OHS gelişmeden obez kişileri belirlemek ve OHS gelişimini önlemektir.

 

 

 

 

 

 

 

KAYNAKLAR

 

 

1.      Barcelo A, Barbe F, Lompart E, de la Pena M, et al. Neuropeptide Y and leptin in patients with obstructive sleep apnea syndrome: role of obesity. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 183-7.

2.      O’Donnell CP, Tankersley CG, Polotsky VP, Schwartz AR, et al. Leptin, obesity, and respiratory function. Respiration Physiology  2000; 119:173–180.

3.      Köktürk O, Çiftçi TU. Obesite hypoventilasyon sendromu. Tüberküloz Toraks Dergisi 2003; 51: 107-16.

4.      Masa JF, Celli BR, Riesco JA, Hernandez M, Sanchez De Cos J, Disdier C.The obesity hypoventilation syndrome can be treated with noninvasive mechanical ventilation.Chest  2001; 119: 1102-7.

5.      Köktürk O, Uykuda Solunum Bozuklukları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;187-192


 

.SAĞLIKLI UYKU
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI
UYKU BOZUKLUKLARI
UYKU LABORATUVARI
BASINDA UYKU
LİNKLER.