Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 DERS NOTLARI 015:

< ANASAYFA      

 

  

   

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TEDAVİSİ

 

Prof. Dr. Oğuz KÖKTÜRK

 

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

**** 30. Yıl Akciğer Günleri Kongresi, 12 Kasım 2005, Kervansaray Termal Otel - Bursa

 

Uyku bozukluklarının en önemli tablolarından biri olan ve uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçlarını bildiğimiz obstrüktif uyku apne sendromunun (OSAS) erken tanı ve uygun tedavisi bu olgular için hayati önem taşımaktadır.

 

1.Genel Önlemler

 

Ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama genel önlemlerin uygulanmasıdır.

 

a. Risk Faktörlerine Yönelik Tedavi

 

i.                     Kilo Verme: Obezite OSAS’da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak, hem de abdominal yağ birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS’a eğilimi artırmaktadır.

ii.                   Yatış Pozisyonu: Yer çekiminin etkisine bağlı olarak pek çok hastanın apneleri sırt üstü pozisyonunda artar. Hastanın sırt üstü yatmasının engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle; sırtına (yada pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek, böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak, sırtüstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak gibi çeşitli metotlar denenmiştir.

iii.                  Alkol ve Sedatif-Hipnotiklerden Sakınma: Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin başında alkol ve sedatif-hipnotik ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu enflamasyonunu artırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir. Apneli bireylerin uyumadan 4 -5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir.

 

b.Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

 

OSAS’ın pek çok hastalıklı ilişkisi vardır. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayrı bir yeri vardır. Çünkü bu hastalıklarda tek başına hastalığa özgü tedavi verilmesi OSAS’ı ortadan kaldırabilmektedir.

 

c.Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma.

 

Her ne kadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir konu, OSAS’lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmasıdır. OSAS’ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali, trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir nedenidir. Şayet hastanın ciddi bir problemi varsa veya ticari şoförler, pilotlar vb. yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa, tanı konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmadır. Aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS’lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vb.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır.

 

2. Medikal Tedavi

 

Farengeal dilatatör kas tonusunu artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir. Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en  çok çalışılan ilaçlara kısmen yanıt alınmışsa da bugün için kabul edilen görüş; OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır.

 

3. CPAP/BPAP/APAP Tedavisi

 

Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; “Nasıl polisomnografi OSAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için altın standart tedavi yöntemidir.”

 

a. CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) tedavisi

 

Sürekli pozitif basınçlı hava verilerek ÜSY obstrüksiyonun engellenmesi esasına dayanan tedavi şeklidir. Bu cihaz düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığı ile hastanın ÜSY’na sürekli pozitif basınçlı hava verir. Bu basınç 2 – 20 cm H2O arasında olacak şekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullanılan maskenin çok büyük önemi vardır. Bu nedenle hastanın konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi çok sayıda CPAP maskesi geliştirilmiştir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir.

 

AASM’nin (American Academy of Sleep Medicine) hazırladığı rapora göre CPAP tedavisi aşağıdaki durumlarda uygulanır.

  1. Orta ve ağır dereceli (AHİ›15)OSAS’lılarda,
  2. Hafif dereceli (AHİ=5-15) OSAS’lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında

 

OSAS tanısı almış her hastanın öncelikle düzeltici cerrahi girişim açısından bir KBB uzmanı tarafından ayrıntılı muayenesi gerekir. Daha sonra bir gece daha yatırılarak mutlaka PSG eşliğinde CPAP  titrasyonu uygulanır.

 

b. BPAP (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) tedavisi

 

BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyon farklı pozitif basınç uygulanır. Böylece hastanın daha düşük basınca karşı ekspirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Dolayısıyla bu tedavi şekli CPAP tedavisini tolere edemeyen vaya OSAS’a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin varlığında (KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, obezite-hipoventilasyon sendromu vs.) uygulanmalıdır.

 

c. APAP (Otomatik Pozitif Hava Yolu basıncı) tedavisi

 

APAP (Auto-titrating Positive Airway Pressure) tedavisinde horlama, hava akımı sınırlanması, apne-hipopne vb. solunum paternindeki değişiklikler algılanarak hastanın ihtiyacı olduğu anda ve ihtiyacı kadar pozitif basınç uygulanır. CPAP tedavisi başlanacak hastalarda otomatik titrasyon yapmak için ve sabit basınçlı cihaz tedavilerini tolere edemeyen hastalarda otomatik CPAP tedavisi için kullanılırlar. BPAP tedavisi endikasyonu olan hastalarda kullanılamazlar.

 

OSAS’ın altın standart tedavisine kompliyansı artırmak için her geçen gün yeni CPAP cihazları geliştirilmektedir. Son olarak geliştirilenlerden biri de fleksibl CPAP (C-Flex) cihazıdır. Bu cihazlarda ekpirasyonun başında basınç, ayarlanabilir şekilde otomatik olarak düşürülmekte, hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması sağlanmaktadır.

 

4. Ağıziçi Araç Tedavisi

 

Ağıziçi araçlar (AİA) olarak bilinen bu tedavi seçeneğinin amacı, uyku sırasında ağız içine yerleştirilen bir takım araçlarla ÜSY yapılarının pozisyonunu değiştirip hava yolunu genişletmek kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve ÜSY’nun kollabe olmasına engel olmaktır. Bu protezlerin tedavi etkinliği konusunda genel olarak konuşmak gerekirse, konunun hala tartışmalı olduğu söylenebilir.

 

a. Ağıziçi araç tipleri

 

i.                     Dili önde tutun araçlar (TRD- Togue retaining devices)

Yumuşak Polivinil’den üretilmiş bu grup araçlar dilin uyku sırasında ve özellikle sırt üstü pozisyonda arkaya doğru kaçmasını engeller. AİA’da bulunan yumuşak bir baloncuk ön dişler arasında sıkışarak negatif basınç etkisiyle dilin önde tutulmasını sağlar. Bu tip AİA en fazla büyük dili, kronik çene eklemi ağrısı daha çok pozisyona bağlı apne-hipopneleri olon dişleri ve diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda yararlı bulunmuştur.

ii.                   Mandibulayı öne ilerleten araçlar (MRD- mandibular repositioning devices)

Bu grup araçlar alt üst ve her iki çenede dişler üzerine ortodontik teknikle yerleştirilir ve mandibulanın öne doğru ilerlemesini sağlarlar. Bu tip ağıziçi araçlar; hafif dereceli OSAS mikrognati, ideal ağırlığının %50’sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur.

 

b. Ağıziçi araç tedavisi endikasyonları

 

AASM tarafından hazırlanan rapora göre AİA tedavisi endikasyonları aşağıda görülmektedir. Basit horlama (AHİ‹5) kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli OSAS, CPAP tedavisinin reddedildiği yada tolere edilemediği orta ve ağır dereceli OSAS, Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon yada trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar.

 

5. Cerrahi Tedavi

 

OSAS’ın en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP  tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildiği olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak gerek kendi merkezimiz gerekse Toraks Derneği Uyku Bozuklukları Çalışma Grubu olarak görüşümüz; OSAS’lı olgularda cerrahinin yerinin esas olarak “Düzeltici Cerrahi” şeklinde olmasıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır.

 

Sonuç olarak OSAS’lı bir olgunun tedavisinde;

 

ü      Hastaya öncelikle genel önlemlerden AİA tedavisine, CPAP  tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçları ile birlikte açıklanmalıdır.

ü      Tedavi uygulanan hastaların bir uyku laboratuarı veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eşinin eğitimi son derece önemlidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir.

ü      Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmalıdır.

ü      Henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüz güldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları var ise de bugün için OSAS’da medikal tedavinin yeri yoktur.

ü      Ağıziçi araç tedavisi genellikle basit horlaması veya hafif dereceli OSAS’ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir.

ü      OSAS’lı olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmalıdır. Henüz uzun süreli sonuçları olmamakla birlikte radyofrekans yöntemi bu hastaların tedavisinde gelecek vaat etmektedir. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır.

ü      CPAP tedavisinin OSAS’da en spesifik ve en etkin tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bir diğer deyişle; OSAS’ın altın standart tedavi yöntemidir.

 

 

 

 

KAYNAKLAR

 

  1. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): 119-24.
  2. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 307-16.
  3. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005: 50(2):317-34.
  4. Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi Tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50 (3): 451-76.

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ