Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 DERS NOTLARI 006:

< ANASAYFA      

                                                                                                       

 

Uykuda solunum bozuklukları-Kardiyovasküler Etkiler

 

                                                                                              Pof.Dr.Ali Aydınlar

                       

            Kardiyovasküler hastalıklar toplumda % 23 gibi yüksek oranda bulunur.Bu durum eşlik edilen mortalite ve morbidite sebebi ile önemli bir ekonomik yük teşkil eder.Uyku bozuklukları ve uykuda solunum durması kalp hastalığına sebep olabileceği artırabileceği  gibi kalp damar hastalıkları da solunum bozukluklarına sebep olabilir.

 

  

 

 


 

 

 

 

 

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUĞU

Fizyolojik çalışmalar, deneysel çalışmalar, epidemiyolojik ve klinik çalışmalar uykuda solunum bozukluğu ile çeşitli kalpdamar hastalıkları arasında iki yönlü ilişki olduğu gösterilmiştir.

            Tıkayıcı tipde uyku apnesine pek çok biyokimyasal ve hücresel anormallik eşlik eder.Obstrüktif tipde solunum durması nörohormonal aktivasyonun sonucudur.Sitokinler ve C-reaktif protein gibi inflamatuvar mediyatörlerin açığa çıkması,lökositlerin migrasyonu ve endotel hücrelerine bağlanması ve oksidatif stres obstrüktif solunum durmasına yol açar.Bu reaksiyonların altında; endoteliyal fonksiyon bozukluğu sendromu, ateroskleroz, hipertansiyon, inme, kalp yetersizliği ve koroner arter hastalığı süreci yatar.

            Yukarıda bahsedilen anormallikler ve kan basıncındaki siklik değişiklikler sonucu duvar stresinde değişiklikler,koroner ve serebral kan akımı değişiklikleri,oksijen sunusunda azalma,obstrüktif solunum bozukluğu ateroskleroz gelişiminde nedensel rol oynar veya katkıda bulunur.Bu bağlamda tıkayıcı solunum bozukluğunun nazal sürekli pozitif basınç (CPAP) ile tedavisi biyokimyasal sebep-etki ilişkisini tersine çevirir.Ön çalışmalar obstrüktif solunum bozukluğunda (CPAP) tedavisinin sistemik ve pulmoner hipertansiyonu azalttığını göstermektedir.Tıkayıcı uyku solunum bozukluğunun tedavisinin uzun sürede kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklardan korunmada yarar sağlayacağı ümit edilmektedir.

 

 Uykuda tıkayıcı solunum bozukluğunun kardiyovasküler ve

 serebrovasküler komplikasyonları

 

Kardiyovasküler hastalıklar

            Hipertansiyon

                        Sistemik

                        Pulmoner (Kor pulmomale)

            Kalp yetersizliği

            Aritmiler

            Koroner arter hastalığı

Serebrovasküler hastalıklar

            İnme, geçici iskemik atak

            Nöropsikolojik fonksiyon bozukluğu

            Demans

 

 

            Kısa süreli (CPAP) tedavisi ile bile sistemik kan basıncında düşme izlenmektedir.Kan basıncında küçük bir düşme olsa dahi uzun vadede beyin damar hastalığında ve kalp damar hastalığında belirgin azalma olmaktadır.420 000 hasta üzerinde yapılan prospektif çalışmada, 10 yıllık izlemde: Diyastolik kan basıncı 5, 7.5  ve 10 mmHg düştüğünde sırasıyla % 34, % 46, % 56 daha az inme ve % 21, % 29, %37 daha az koroner kalp hastalığı görülmektedir.Bu sebepden uykuda tıkayıcı tipde solunum bozukluğu olanlarda kan basıncında küçük bir düşme elde edilse bile uzun süre (CPAP) tedavisine devam edilmelidir.Uykuda solunum bozuklukları hipertansiyon dışında başka mekanizmalar ile de kalp ve beyin damarlarını olumsuz etkileyebildiği için tedavisi ilave yararlar da sağlamaktadır.

 

Metabolik sendrom

Metabolik  sendromun ortaya çıkması beyindamar ve kalpdamar hastalıklarının habercisidir.Bu sendrom obesite ile birlikte oluşur, hipertansiyon,hiperglisemi,insülin direnci,hiperinsülinemi ve hipertrigliseridemi ile karakterizedir.Metabolik sendrom serum yüksek duyarlıklı CRP,fibrinojen,von Willebrand faktörü konsantrasyonu artması ile trombosit agregasyonu artması ile proinflamatuar, protrombotik durumdur.Yetişkinlerde % 24 gibi sık bir oranda görülür.Yaş ilerledikce sıklık artar.60 yaş civarında % 60’a ulaşır.Metabolik sendrom beyindamar ve kalpdamar hastalığının habercisi olduğundan erken tanınması ve tedavinin hedeflenmesi önemlidir.Keza obstriktif tip uyku solunum bozukluğu aynı zamanda obesiteye eşlik etmektedir, pek çok biyokimyasal anomali ve belirteç paylaşılmaktadır.Metabolik sendrom,obesite ve tıkayıcı uykuda solunum durması kısır döngünün parçalarıdır.Çalışmalar uykuda solunum bozukluklarının erken tanı ve tedavisinin metabolik sendromda beyin ve kalp damar hastalıklarının önlenmesine eşlik ettiğini göstermektedir.

Kalp yetersizliğinde uyku

Diğer bir gelişim alanı sistolik fonksiyon bozukluğu ile konjestif kalp yetersizliğinde Cheyne-Stokes solunumu ile uykuda solunum durmasının yeniden keşfidir.John Cheyne’den (1818) 37 yıl önce John Hunter bu bozukluğu keşfetmiştir.Bu alanda patlama şeklinde fizyolojik ve klinik çalışma yapılmıştır.Çalışmalar konjestif kalp yetersizliğinde hem merkezi hem de tıkayıcı tipde solunum bozukluğunun konjestif kalp yetersizliğinde sık olduğunu göstermektedir.Bu durumun tedavisi kalp yetersizliğinde mortaliteyi azaltmaktadır.

Uykuda solunum bozukluğu ve kalpdamar hastalığı iki sebepden önemlidir.Birincisi kalpdamar hastalıkları toplumda önemli bir yükdür.İkincisi son zamanlardaki çalışmalarda tıkayıcı ve merkezi solunum bozukluklarının tedavisinin kalpdamar hastalıklarını olumlu yönde etkilemesidir.

 

Şekil:1 Uykuda solunum bozukluğuna bağlı olarak endotel fonksiyon bozukluğu ve kalp ve beyin damar hastalığıgelişme süreci

A-Uykuda solunum bozukluğu           B-ENDOTEL FONKSİYON BOZUKLUĞU KALP VE     BEYİNDAMAR HASTALIĞ

 

  

Kısaltmalar:Nokt.:Nokturnal, HT: Hipertansiyon, Kor.:Koroner, Ser.:Serebral

 

UYKU İLE İLİŞKİLİ KARDİYAK RİSK

 

            Sağlıklı kişilerde uyku yararlı ve güçlendiricidir.Solunum ve kalp hastalarında   uyku sırasında beyin dolaşım bozukluklarını, miyokard iskemisini,aritmileri ve hatta ölümü hızlandırır.Gözlemlerimize göre ABD’de geceyarısı ile saat 06 arasında miyokard infarktüslerinin % 20’si ani ölümlerin %15’i meydana gelmekte yıllık  gecede 250 000 miyokard infarktüsü ,38 000 ani ölüm gelişmektedir.Uykudaki kardiyak olayları iki ana faktör etkiler , otonomik aktivitede dalgalanma ve solunum kontrol mekanizmasının baskılanmasıdır.

 UYKU SIRASINDA OTONOM AKTİVİTE VE DOLAŞIM FONKSİYONU

            Uykunun başlangıcında ve hızlı göz hareketsiz  uyku döneminde (NREM) ortalama kalp hızı ve arteriyel kan basıncı azalır.Bu dönem uyku  zamanının  % 80’ini kapsar.Göreceli olarak otonomik aktivite yoktur,NREM uykusunun başlangıcında otonomik regülasyon belirgin olarak kararlıdır, parasempatik tonus yüksektir, solunumsal sinüs aritmisi vardır. Baroreseptör hassasiyeti yüksektir, arteriyel kan basıncının dengesi ve kardiyovasküler ‘homeostasis’ yerindedir.Kas sempatik aktivitesi stabildir, uyanıklıktan NREM uykusuna geçişle azalır, uykunun derinleşmesiyle giderek daha azalır 4. evrede uyanıklıktakinin yarısına ulaşır.2. evre sırasında yüksek genlikli K kompleksleri  sırasında kas sempatik aktivitesi,kalp hızı ve arteriyel kan basıncı kısa süreli artar.Kalp hızı yükselmesi  2. evrede ve REM uykusundaki elektroensafolografik canlanmadan önce gelişir.NREM uykusunda REM uykusuna geçişte vagus aktivitesinin patlama tarzında artışı ile kalp ritminde duraklama ve asistol olabilir.REM ve NREM uykusu arasında geçişte postür değişikliği ile birlikte çeşitli derecelerde otonomik aktivasyon ve buna bağlı kalp hızı ve kan basıncı değişiklikleri olur.Vücut pozisyon değişikliklerinin sıklığı  kişinin yaşı ile ve uyku parçalandıkça artar.

REM uykusu başladığında otonom sistem aktivitesi dramatik olarak değişir.REM uykusunda kas sempatik aktivitesi frekans ve amplitüd olarak yüksektir bu durum uyanıklıktakinden daha yüksek seviyeye ulaşır.Sempatik aktivite  göz hareketlerine eşlik eden  kısa sıkıştırılmış düzensiz peryotlardır.Bu patlama benzeri durum uyanıklıktaki gibi kalp hızı ve kan basıncı artışını tetikler.REM uykusu sırasında kardiyak efferent vagal tonus ve baroreseptör regülasyonu genellikle baskılanır, solunum şekli düzensiz hale gelerek duyarlı kişilerde oksijen yoğunluğu düşer.Böylece beyinin kimyasal fonksiyonu azalır,REM uykusunda kardiyorespiratuar homeostaz bozulur.Plasma katekolaminlerinin uykudaki en düşük seviyesi uykuya daldıktan sonraki bir saat sonrasıdır.Plasma kortisol seviyesi keza uykuda düşer sabah 05 sıralarında artmaya başlar.

            KALPHIZI DEĞİŞKENLİĞİ

            Kaphızının atımdan atıma değişiklik göstermesine bu ad verilir.Yüksek frekanslı (0.15-0.5 Hz) oynamalar vagus tarafından fazik olarak meydana getirilir.Böylece kalp inspiryum sırasında hızlanır, ekspiryumda yavaşlar.Solunumsal bu aritminin azaltılması kısa kalphızı değişkenliğinin sonucudur.Bu durum fizyolojik yaşlanmada,DM, kalp yetersizliğinde, kalbin otonomik tonusunu değiştiren tüm durumların belirtecidir.Kalphızındaki düşükfrekanslı (0.05-0.15 Hz) oynamalar barorefleks aktivasyonu ile birliktedir ve parasempatik etkileşim tarafından regüle edilir.

Halihazırda direkt kalp sinir aktivitesi  ölçülemediğinden, kalphızı değişkenliğinin ölçülmesi sempatiğin parasempatiğe üstünlüğünü ölçmede kullanılmaktadır.Yüksek frekanslı (YF) kalphızı değişkenliği kardiyak parasempatik tonus artışını gösterir, solunumun etkisi de görülür.Düşük/yüksek frekans oranı kardiyak sempatik aktiviteyi gösterir, beta reseptör blokerlerinden etkilendiği çalışmalarla gösterilmiştir.Azalmış kalp hızı değişkenliği parasempatik aktivitede azalmanın göstergesidir, MI sonrasında ani kalp ölümü riskinin endikatörüdür.KHD uyku sırasındaki vagus aktivitesi artışını ve kardiyak sempatik aktivite azalmasını gösterir, muhtemelen toplam uyku zamanındaki NREM uykusunun hakimiyetini yansıtır.5 dakikalık aralıklarla yapılan KHD çalışması NREM uykusunda YF  da artış, DF’da azalma (veya parasempatik baskınlık), REM uykusunda ve uyanıklıkta YF’da azalma, DF’da artma (veya sempatik baskınlık) olduğunu gösterdi.Sağlıklı bireylerin polisomnografik kayıtlarıyla REM uykusu başlangıcında  kardiyak sempatik aktivitenin KHD’inde artış önce başlar,NREM uykusundan geçiş polisomnografik kayıtla ayırd edilir.

            Koroner arter hastalarında, MI de ve diyabette KHD, kalp hızı tarafından nokturnal kardiyak sempatik  aktivitede azalma şeklindeki  tipik sirkadiyen şekli değiştirir.Sağlıklı kişilere göre nokturnal sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite azalır.Nokturnal miyokard iskemisi başlangıcından yaklaşık 10 dakika önceYF komponentinde azalma gözlenir.Yakın zamanda MI geçirmiş tedavi almayan hastalarda DF/YF oranı hem REM hem da NREM uykusunda belirgin yükselir.Sağlıklı kişilerde bu oran REM uykusunda uyanıklıktakine benzer şekilde NREM uykusundakinden yüksektir.Sonuç olarak Mİ uyku sırasında vagus sinir aktivite kapasitesini azaltır, kontrolsuz kardiyak sinir aktivitesi,Mİ sonrası rezidü miyokard iskemisi ile YF komponentinin azalması sonucunda bu durum gelişir.

            Otonomik  aktivitenin uykuya bağlı değişiklikleri, koroner fonksiyon ve kardiyak elektriksel stabiliteye, iskemik kalp hastalığına bağlıdır.

 

KARDİYORESPİRATUAR DURUMUN TANISAL DEĞERİ

  • Sağlıklı bireylerde uyku sırasında parasempatik aktivite arttığından,kalp hızı değişkenliğindeki ve barorefleks hassasiyetindeki  sirkadiyen şeklin kaybolması kalp krizi  riskinde artış olarak değerlendirilebilir.
  • Gereksinime bağlı olmayan nokturnal iskemik olaylar altta yatan kritik koroner darlığına, koroner spazma bağlıdır.
  • Yaşlı kişilerde gecevakti olan multifokal ventriküler erken atımlar kalp krizinden bağımsız olarak kalp kaynaklı mortalite artışının belirtecidir.
  • Kalphızı değişkenliği analizi ile gösterilen uyku bozukluğu , hipertansiyonu,iskemiyi , atriyal ve ventriküler aritmileri, miyokard infarktüsünü de kapsayan gündüz vakti öldürücü olayların riskini gösterir
  • Cheyne-Stokes  solunumu kalp yetersizlikli haslarda kalp fonksiyonlarındaki bozulmayı artırır.Apne-hipopne indeksi bu hastalardaki kötü prognozu gösterir.
  • Hipertansiyonlu hastaların nokturnal kanbasıncı düşüşü olan % 10’dan azında total kardiyovasküler mortalitede ,kalp hipertrofisinde ,ventriküler aritmilerde ,beyin damar olaylarında artma olur.
  • Nokturnal hipertansiyon sol ventrikül dolum bozukluğunun belirtecidir.

 

 

NOKTURNAL KARDİYOVASKÜLER OLAYLAR

Nokturnal miyokardiyal iskemi ve angina

            Nokturnal angina iki yüzyıldan beri ilgilenilen bir konudur.Heberden 1768’de bunu ‘sıklıkla hastayı geceleri yataktan çıkmaya zorlayan durum’ olarak tarif etti.İyi tanınan 18.yy. cerrahı John Hunter göğüs ağrısını ‘uykuda insanı ele geçirip uyandıran’ şeklinde tarif etti.1923’de Mac William nokturnal ventriküler fibrilasyon ve angina mekanizmasını sempatik sinir uyarılması ve arteriyel kan basıncının artışı olarak öne sürdü.Refleks eksitasyonu, rüyaları, kabusu,bazen eşlik eden kan basıncında aşırı yükselmeyi, kalp aktivitesi artışını, solunumdaki değişikliklerini ve çeşitli refleks etkileri, rüyadaki kan basıncındaki, kalp aktivitesindeki ani fonksiyonel değişiklikleri tarif etti.Rüya sırasında arteriyel kan basıncının 200 mmHg’ya yükselmesi ile dolaşım sisteminin uyanıklığa göre daha büyük stres altında ulaştığını gösterdi.

            Nokturnal miyokardiyal iskemik aktivite kalp hastalarında önemli bir prognoz belirtecidir.Bazı çalışmalar, belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda nokturnal iskemik olayların esas olarak REM uykusu sırasında olduğunu gösterdi.

            Betabloker tedavi alan hastalarda gece gelişen iskemik olay sıklığı daha az olmaktadır.Kalp olaylarındaki sabah artışını, sempatik sinir aktivitesini ve gereksinimle ilişkili miyokardiyal iskemiyi baskılar.NREM uykusu sırasında gelişen iskemi gereksinime bağlı değildir, hipotansiyona bağlı koroner perfüzyon azalması ile ve koroner vazomotor tonusun artması ile meydana gelir.Sabah saat 01 00 ile 03 00 arasında meydana gelen koroner iskemi betabloker ile tedavi edilemez.Bu saatlerde gelişen iskemi sırasında  kalp hızı 83/dak civarındadır.NREM uykusu sırasındaki hipotansiyon, kan akımı hızındaki ve volümündeki azalma trombüs gelişiminden sorumlu tutulmaktadır.Diğer taraftan gece trombüs oluşumu kolaylaşmaktadır.Gece endojen fibrinolitik aktivite en düşük düzeyde, serum plazminojen aktivitör inhibitörü en yüksek düzeyde, doku plazminojen aktivitör antijeni kan viskozitesini artırır.Gece pıhtılaşma eğilimi artar.

            Gereksinime bağlı olmayan nokturnal iskemi ciddi koroner hastalarında ,akut koroner sendromda, diyabette ve Prinzmetal anginada görülür.Bu hastaların tümünde ciddi endotel fonksiyon bozukluğu ve buna bağlı koroner lezyon, vazospazm vardır.

            REM uykusuna koroner spazm  eşlik eden Prinzmetal’in variyant anginası olan hastalarda gece boyu süren nokturnal iskemi olmaz.

ENFARKTÜS GEÇİRMİŞ HASTALAR

            Miyokard infarktüsünden sonraki hafta içinde , özellikle sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş hastalarda uyku bozulmuş ve oksijen satürasyonu düşmüştür.Bu durum taşikardiyi,ventriküler erken atımları ve ST segment değişikliklerini tetikler.Geceki iskemik olayların sayısı ve süresi kalp sempatik sinir aktivitesinin artması parasempatik aktivitesinin azalması ile birlikte artar.Nokturnal norepinefrin seviyesi artar,sempatik sinir aktivitesini baskılayan melatonin sekresyonu bozulur.Bu durum 6 ay içinde düzelir.Kriz zamanında gecelik ortalama nabız 80/ dakikanın üzerindedir.Ortalama hız 90/ dakikanın üzerinde ise ölümcül olay riski artar.Angina atakları sırasında olguların yarısında elektrokardiyogramda amplitüd azalması görülür.Mİ sonrası hastalarda  T dalga alternansı ölümcül aritmilere hassas olunduğunun ifadesidir.Bu durum NREM uykusu sırasında olur.

NOKTURNAL MİYOKARD İNFARKTÜSÜ

            REM uykusu sırasında sempatik sinir aktivitesi taşikardiyi ve hipertansiyonu uyarır.Değişiklikler koroner arter plak rüptürüne , oksijen sunu gereksinim dengesinde bozulmaya veya alfa adrenerjik uyarıya bağlı koroner vazokonstrüksiyona sebep olurlar.

            Yavaş dalgalı uykudaki hipotansiyon , darlık olan koroner segmentinde  beslenmeyi daha da bozar.Pekçok araştırmacı NREM uykusundaki hipotansiyonun uyanmadan önce kan akım hızı ve  volümünü  azaltarak trombüs ve emboli geliştirdiğine inanmaktadır.Buna dayanarak antihipertansiflerin  sadece günboyu tedavi amacıyla verilmesi gerektiğini öne sürenler oldu.Subendokardiyal mİ’leri saat 02 ile 04  arasına yığılmaktadır.Uyku sırasında Mİ gelişimini artıran faktörler;ventriküler doluş basıncının ve volümünün artması,fibrinolitik ve trombotik faktörlerin olumsuza dönmesi,oksijen satürasyonunun düşmesi.Uykuda kaydedilen T dalgası alternansı ölümcül taşiaritmilerin belirtecidir.Göğüs ağrısı ve iskemi kaybolduğunda T alternansı kaybolur.

HİPERTANSİYON

Geceki kan basıncı gündüzki değerlerinin % 10’undan daha az düşen hipertansiyonlulara nondipır adı verilir.Gece az düşen hipertansiyonlularda kalpdamar ölüm riski,ventriküler aritmiler, miyokard iskemisi,beyindamar hastalığı, organ hasarı, kardiyak hipertrofi artmıştır.Gece düşmeyen kan basıncı tip 1 diyabetlilerde komplikasyonların önemli bir belirtecidir.Saat 02oo ile 0400 arasındaki hipertansif kadınların ölümlerindeki önemli bir belirtectir.

 

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ