Bugünün Tarihi:
 
Sık Kullanılanlara Ekle

 CPAP TEDAVİSİ:

< ANASAYFA      

 

  

CPAP TEDAVISI

 

 

            CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) tedavisi, OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) hastalarının tedavisinde kullanılan en etkin yöntemdir. OSAS’ın uyku sırasında üst solunum yollarının obstrüksiyonuyla karekterize bir hastalık olduğu anlaşıldıktan sonra Elio Lugaresi ve arkadasları tedavide trakeostominin etkinliğini araştırmış ve 1970 de trakeostomi uygulanan olgularin kliniğinde belirgin düzelmenin oldugunu bildirmislerdir (1). Bu sonuç konuya ilgiyi artırmış ve 1972’de ilk uluslurarası Sleep Apne Sendromu Sempozyumu İtalya’da Rimini’de gene Elio Lugaresi ve arkadaşları tarafından düzenlenmiştir. Trakeostomi ile üst solunum yolları devre dışı bırakıldığında OSAS’a bağlı semptomların ortadan kalktığı görülmüştür. Ancak bu cerrahi girişimin birçok sosyal problemi de beraberinde getirmesi yeni çözüm yolları aranmasını hep gündemde tutmuştur.

 

Üst solunum yollarında obstrüksiyonun orofarengeal kas tonusunun azalması ile başladığı, inspirasyonda oluşan intraluminal negatif basınç ile hava yolu duvarlarının içe doğru çekilmesinin kolaylaştığı ve böylece hava akımı rezistansının progresif olarak artmasıyla oklüzyonun geliştiği anlaşıldıktan sonra bu obstrüksiyonu ortadan kaldırabilecek noninvaziv alternatif tedavi yöntemleri araştırılmıştır. Üst solunum yollarına uygulanacak sürekli pozitif bir basıncın bu oklüzyonu ortadan kaldırabileceği düşüncesiyle Sullivan ve arkadaşları, buruna takılan bir maske aracılığıyla nazal yoldan ÜSY'na sürekli pozitif basınç vererek farenks duvarı kollapsını ve dolayısıyla apneyi engellemeyi hedeflemişlerdir (2). Bu düşüncenin başarıyla uygulanması sonucunda 1981 yılından itibaren CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) uygulanması, OSAS hastalarında tedavide birinci seçenek olarak yerini almıştır.

 

CPAP CİHAZININ TEKNİK ÖZELLİKLERİ

 

CPAP portatif bir cihazdır ve yüksek devirli bir jeneratör içerir. Bu jeneratör sayesinde sıkıştırılmış haldeki oda havası pompalanarak hava akımı oluşturulur. Bir çeşit körük sistemi oluşturan CPAP  cihazı düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığıyla hastanın üst solunum yollarına sürekli pozitif basınçlı hava verir (3). Bu basınç 2-20 cm H2O arasında değişecek şekilde ayarlanabilir ve dakikada 20 - 60 lt akım verebilir. Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için alet, ekspirasyon sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır, inspirasyonda basınç düştüğü ölçüde akımı artırır böylece üst solunum yollarında sürekli sabit basınç sağlanmış olur.

Etkin bir CPAP tedavisi için kapalı bir sistem kurulması gereklidir. Hava kaçağı olmadan basınç ayarlanması etkin tedavi için gereklidir. Bu sisteme hasta uyumunun sağlanması için hastayı rahatsız etmeyecek, konforlu bir maskeye ihtiyaç vardır. Bu amaca ulaşabilmek için nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi değişik maske alternatifleri geliştirilmiştir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir (4). Maskenin burun çevresine, hava kaçağına izin vermeyecek ama hastanın konforunu da bozmayacak şekilde yerleştirilmesi gerekir. Ekspire edilen gazın yeniden solunmasını engellemek için maskede küçük bir delik bulunur ve buradan 10 - 15 lt / dk 'lık hava ekspire edilir ya da maskeye yerleştirilen ve ekspiratuar akımın dışarı çıkmasını sağlayan bir valv 'den yararlanılır. Ayrıca CPAP 'lar genellikle nemlendirici veya O2 ilavesine olanak tanıyan düzenekler içerir.

CPAP tedavisi sırasında gerek maske kenarlarından gerekse hastanın ağzını açmasından kaynaklanan hava kaçağı söz konusu olabilir. Hava kaçağı hem gerekli CPAP basıncının yetersiz kalmasına hem de hastanın konforunun bozulmasına yol açar. Uygun boyutta maske seçimi ve maskenin burun çevresine gerektiği gibi yerleştirilmesi ile kaçak engellenir. Hastanın ağzını açması ise ya gereksiz yere verilen fazla yüksek basınca, ya da çene kaslarının hipotonisi nedeniyle uyku sırasındaki istemsiz açılmaya bağlıdır. Eğer çene kaslarının hipotonisi nedeniyle oluyorsa, ağzı kapalı tutmaya yarayan çenelik denen kumaş bantlarla çene sabit tutulabilir. Ağız açıklığı önlenemiyorsa  ağız ve burnu birlikte kaplayan yüz maskesi kullanılabilir. Burun ve yüz maskesine uyum gösteremeyen klostrofobik hastalarda sadece burun deliklerine yerleşen ve burun üzerinde hacim oluşturmayan “nasal prongs” ya da “nasal pillows” denen maske tipleri kullanılabilir.

 

 CPAP TEDAVİSİNİN SOLUNUM SİSTEMİ VE DİĞER SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİ

 

Solunum sisteminin iş yükü OSAS’lı hastalarda hastalığın şiddetine paralel olarak artmaktadır. Vücudun oksijen ihtiyacını karşılamak için akciğerlerin zorlanması, solunum çabasının artmasına neden olmakta ve sistemik birçok rahatsızlığı beraberinde getirmektedir. Uyku bozuklukları, santral sinir sistemindeki etkiler, hipertansiyon, diabet ve kardiak düzensizlikler gibi birçok tablo OSAS hastalarında hipokseminin etkisiyle artmaktadır. Uykuda solunum bozuklukları ile diabetes mellitus ve felç arasında anlamlı ilişkiler saptanmıştır(5,6) . Üst solunum yollarındaki obstrüksiyonun  CPAP ile uyku süresince açılması ise obstrüktif solunumsal olaylarının oluşumu engellemektedir. CPAP tedavisi ile OSAS’lılarda uyku boyunca obstrüktif apne-hipopnelerin ve horlamanın yok olduğu, artmış solunum çabasının azaldığı ve kardiak düzensizliklerin normale döndügü, oksijen satürasyonunun normal düzeyde kaldığı, hastaların yaşam kalitesinin arttığı gündüz aşırı uyku halinin de ortadan kalktığı gösterilmiştir (7).

OSAS’lı hastaların uyku örüntüsü bozulmaktadır. Uykuda vücudun dinlendiği derin uyku dönemleri olan evre 3-4 azalmakta yada tamamen kaybolmaktadır. REM uyku süresinin de azaldığı görülmektedir. Gece boyunca tekrarlayan arousal’lar hastaların derin uyku uyumalarını engellemektedir. CPAP tedavisi ile geçirilen ilk gecede arousal’lar ve uyku bölünmeleri kaybolur, sıklıkla evre 3-4 ve REM uykusunda ribaund artış ortaya çıkar. Bu etki daha sonraki günlerde azalır ve tedavinin yaklaşık bir haftası tamamlandığında uyku yapısı tamamen düzelmiş olur. Arousal’ların CPAP’a rağmen devam etmesi ÜSY rezistansının engellenemediğinin belirtisidir. Apne ve hipopnelerin ortadan kalkmasına rağmen sebat eden arousal ve/veya horlama da aynı şekilde CPAP tedavisinin yeterince etkin olmadığının göstergesidir. OSAS’lılarda CPAP tedavisi ile uyku boyunca solunumsal parametrelerin ve uyku kalitesinin düzelmesi, gerek gece ve gündüz görülen klinik semptomların gerekse tüm sistemlere ait patolojilerin düzelmesini sağlamaktadır.

Gündüz aşırı uyku halinin de CPAP tedavisiyle düzeldiği, dikkat ve algılama fonksiyonlarının normale döndüğü gösterilmiştir. OSAS trafik kazalarının önemli bir nedenidir. OSAS hastalarının sürüş kabiliyetlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. CPAP tedavisi, bu hastaların sürüş yeteneklerinin normale dönmesinde etkin olmuştur (8)

CPAP tedavisinde ciddi yan etki görülmemiş olmasını ve hastalığın ciddiyeti ile korele olarak 2 haftalık CPAP tedavisinin memnun edici olmasını göz önüne alarak, pahalı ve zahmetli bir yöntem olan polisomnografinin yerine tanı testi olarak 2 haftalık CPAP tedavisinin kullanılmasını deneyen araştırıcılar bu konuda olumlu sonuçlar elde etmiş ancak bu yaklaşım standart bir yöntem olarak henüz kabul görmemiştir (9).

  

            CPAP TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI

 

1997 yılında ASDA (American Sleep Disorders Association) yeni adıyla AASM (American Academy of Sleep Medicine)'nin hazırladığı rapora göre CPAP tedavisi aşağıdaki durumlarda uygulanır. 

1.Semptomları göz önüne alınmaksızın Apne İndeksi (Aİ) en az 20 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en az 30 olan olgular,

2.AHİ en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular

3.Solunumsal arousal indeksi (SSİ) en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular

Ancak OSAS sınıflaması yapılırken esas alınan kriterlerde, son yıllarda bazı değişiklikler yapılmıştır. AASM uykuda solunum bozukluklarının tanımı ve ölçüm tekniklerinde bazı yeni öneriler getirmiştir. Buna göre; AHİ>15 olan orta ve ağır dereceli OSAS'lılarda, ayrıca AHİ=5-15 arasında hafif dereceli OSAS'lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır (10).

 

 

 

  CPAP TEDAVİSİNİN UYGULANMASI

 

 

CPAP kullanma endikasyonu olan her OSAS hastasının tedaviye başlamadan önce üst solunum yollarının anatomik yapısının değerlendirilmesi gerekir. Burundan uygulanacak basınçlı havanın akciğerlere rahatça ulaşmasını sağlamak için, üst solunum yollarında nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumların olup olmadığı bir KBB uzmanı tarafından tetkik edilmelidir. Gerekli olanlara cerrahi tedavi uygulanması CPAP’a uyumu artıracaktır.

Uygulamada konforu etkileyen en önemli faktörlerden birisi maskedir. Hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu maske tipinin seçilmesi gereklidir. Maskelerin nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi değişik alternatifleri vardır. En çok tercih edilen nazal maskedir. Uygun maske seçimi yapıldıktan sonra uygulamaya geçilmelidir. Hastaya uyanıkken birkaç saat boyunca CPAP alıştırması yapılır. Ağzını kapalı tutup burundan sakin ve normal soluk alıp vermesi öğretilir. Bu alıştırma hastanın uyumunu artıracaktır.

Hastaya uygulanacak basıncın belirlenmesi için yapılan uygulamaya CPAP titrasyonu denmektedir. CPAP titrasyonu uyku laboratuvarında; tüm gece (full night) manuel titrasyon, yarı gece (split night) manüel titrasyon ve otomatik titrasyon (autoCPAP, autoset) şeklinde uygulanabilir.

CPAP titrasyonunda amaç; yan etkiler ortaya çıkmadan etkili olacak en düşük basıncı bulmaktır. CPAP tedavisinde beklenen etkiler;

1. Apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması

2. Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonunun sağlanması

3. Arousalların yok edilip uyku devamlılığının sağlanması

4. Uyku yapısının (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir.

 

AASM’nin 1997’de yayınladığı raporda ve benzer şekilde ACCP konsensusunda (1999) CPAP titrasyonunda uyulması gereken bazı kriterler de belirlenmiştir.

1. Uykuya bağlı solunum bozukluğu tanısını almış hastalara tüm gece boyunca polisomnografi eşliğinde CPAP titrasyonu yapılmalıdır.

2. CPAP titrasyonu EEG kaydı olmadan yani uyku parametreleri kaydedilmeden yapılmamalı, uygun CPAP basıncı tüm uyku evreleri gözönüne alınarak ve arousal’ların yok olduğu gösterilerek saptanmalıdır.

3. Yarı gece CPAP titrasyonu ancak aşağıdaki koşullar sağlanabiliyorsa yapılmalıdır.

a) Tanısal polisomnografinin en az 2 saatlik bölümünde; AHI en az 40 bulunmuş ise geceye CPAP titrasyonu ile devam edilebilir. AHI 20-40 arasında bulunmuş ise klinisyen bu durumda kendi insiyatifini kullanıp uzun süreli apnelerin veya derin desatürasyonların varlığını göz önüne alarak geceyi titrasyonla tamamlayabilir. AHI<20 olanlarda ise yarı gece titrasyondan vazgeçilir ve gerekirse ikinci bir gece CPAP titrasyonu uygulanır.

b) Gecenin ikinci yarısında uygulanan CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir.

c) Polisomnografi bulguları ile solunumsal patolojilerin, uykunun hem REM hem NREM evrelerinde ve özellikle sırtüstü pozisyonda da düzeldiği gösterilmiş olmalıdır.

d) OSAS tanısı konmuş ancak b ve c şıkları sağlanamamışsa ikinci bir gece CPAP titrasyonu yapılır (11).

Uygun CPAP basıncı saptandıktan sonra hastanın bu tedaviyi uykusu boyunca ve her gece uygulaması gerekmektedir. Ilk bir ayda ÜSY yumuşak doku ödeminin kaybolmasına bağlı olarak, daha uzun dönemde ise kilo verme gibi ek önlemlerle daha düşük CPAP basıncının yeterli olabildigi gösterilmiştir.

  

CPAP TEDAVİSİNİN İSTENMEYEN ETKİLERİ

 

 

Hastaların CPAP’a uyum gösterebilmeleri için uygulamanın konforlu olması gerekmektedir. Uygun maske ve uygun basınç uygulaması ile genellikle ihmal edilebilecek düzeylerde yan etkiler görülmesi yöntemin en önemli avantajlarıdır. Buna rağmen CPAP tedavisi ile de bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir. Hastalar sıklıkla basınçlı havayı soluma intoleransı, nazal konjesyon ve maskenin ciltte yarattığı irritasyondan yakınırlar. CPAP’a bağlı tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, ciltaltı amfizemi gibi komplikasyonlardır.

 

2) BPAP (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi

 

CPAP’a uyumsuzluk nedenleri arasında ekspiryum sırasında hastaların zorlanmaları ve solunum kaslarının yetersizliği en önemli sorunlardan birisidir. Özellikle KOAH gibi kronik akciğer hastalıklarında, ekspiryum sırasında yüksek basınca maruz kalma hastanın solunum çabasının ve kas yorgunluğunun artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle inspiryumda ihtiyaç duyulan basınç ekspiryumda hastayı zorlamaktadır. İlk kez Sanders ve ark. tarafından CPAP 'a alternatif olarak geliştirilmiş olan BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Ekspirasyonda geçerli olan basınca EPAP (expiratory positive airway pressure), inspirasyonda geçerli olan basınca IPAP (inspiratory positive airway pressure) denir.

BPAP cihazları ile ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç uygulanmaktadır. Bunun nedeni uyku sırasında hava yolu rezistansının ve hava yolunun kapanmaya eğiliminin inspirasyonda ekspirasyona göre daha fazla olmasıdır. BPAP uygulayarak hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP’ı tolere edemeyen hastalarda denenmelidir. CPAP intoleransında BPAP tedavisine geçmek için yeniden polisomnografi eşliğinde BPAP’la basınç titrasyonu yapılmalıdır. Bazı merkezlerde CPAP titrasyonu yapılmış ve genellikle 12 cm H2O ve üstü titrasyon basıncı saptanmış olgularda BPAP tedavisine geçilmektedir.

BPAP, EPAP ve IPAP basınçlarının yanısıra, IPAP’dan EPAP’a geçişte akım tetikleyici (flow-triggered) ve zaman sınırlayıcı (time-limited) fonksiyonları da sisteminde barındırabildiği için aynı zamanda bir noninvaziv mekanik ventilatör olarakta kullanılabilir. Dolayısıyla OSAS’a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin eklendiği durumlarda (KOAH, rerstriktif akciger hastalıkları, obezite-hipoventilasyon sendromu vs.) BPAP tercih edilmelidir.

 

3) APAP - AUTOCPAP (Otomatik titrasyon'lu CPAP)

 

OSAS’lı hastaların hastalık şiddeti ve tedavide ihtiyaç duydukları basınçlı hava desteği bir çok faktör tarafından etkilenmektedir. Obezite, alkol kullanımı, gündüz aktiviteleri, ek hastalıklar, nazal konjesyon, yatış pozisyonu, uykunun evreleri, gibi faktörlere göre bu ihtiyaç azalıp artmaktadır. Non - REM evresinde, vücudun üst kısmının yüksek olduğu durumda, lateral poızisyonda ihtiyaç duyulan CPAP basıncı % 50 oranında azalır. Alkol alındığında ise CPAP basıncı yetersiz kalabilmektedir. Yani optimal CPAP basıncı geceden geceye hatta bir gece boyunca saatten saate değişkenlik gösterebilmektedir. Bu nedenle; ototitrasyonlu CPAP'lar, evde uzun süreli CPAP tedavisi için de önerilebilmektedir.

APAP’ta sabit bir basınç yoktur. Basınç zaman zaman apne oluşumunu engellemek için yükselir. Gece boyunca basınç değişir. Bu aletle gerekmediği sürece düşük basınç uygulandığı için yüksek basıncı tolere edemeyenlerde kompliansın arttığı gösterilmiştir. Olumlu etkilerinin tersine bazı otörler aletin, apne geliştikten sonra artan rezistansı algılayarak basıncı yükselttiğini dolayısıyla yeterince etkin olmadığını savunmaktadırlar. Sabit basınçlı CPAP'a göre yeterli avantajı gösterilememiştir. Uzun süreli kullanımda sonuçları bilinmemektedir. Pahalı olması da dezavantajdır.

 

KAYNAKLAR

 

1- Lugaresi E, Coccagna G, Mantovani M, Brignani F. Effects of tracheotomy in hypersomnia with periodic respiration. Rev Neurol (Paris). 1970 Oct;123(4):267-8

2- Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares.Lancet. 1981 Apr 18;1(8225):862-5.

3- Alex CG, Aronson RM, Onal E, Lopata M. Effects of CPAP on upper airway and respiratory muscle activity. J Appl Physiol 1987; 62: 2026-30.

4- Mortimore IL, Whittle AT, Douglas NJ. Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnoea. Thorax. 1998 Apr;53(4):290-2. 

5- Arzt M, Young T, Finn L et al. Association of Sleep-disordered Breathing and the Occurrence of Stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172 (Sept): 1447-1451

6- Reichmuth KJ,  Austin D, Skatrud JB and Young T. Association of Sleep Apnea and Type II Diabetes. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172 (Sept): 1590 – 1595

7- McEvoy RD, Thornton AT. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome with nasal continuous positive airway pressure.  Sleep. 1984;7(4):313-25.

8- Mazza S, Pépin J-L , Naëgelé  B. Driving ability in sleep apnoea patients before and after CPAP treatment: evaluation on a road safety platform   Eur Respir J 2006; 28:1020-1028

9- Senn O, Brack T, Russi EW and Bloch KE. A Continuous Positive Airway Pressure Trial as a Novel Approach to the Diagnosis of the Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Chest. 2006;129:67-75

10-  Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA. Indications for positive airway pressure treatement of adult obstructive sleep apnea patients. A consensus statement. Chest 1999; 115(3): 863-6.

11- 32. Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, Anderson WM, Kushida CA, Woodson BT, Johnson SF, Merrill SW; Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An American Academy of Sleep Medicine report.. Sleep 2002; 25 (2): 143-7.

 

 

Copyright: UykuBozuklugu.com 2005-2006 Tasarım: Dr.Rıza Eröksüz İçerik&Düzenleme: Prof.Dr.Mehmet Karadağ